Een andere procedure om angsten te
behandelen?
Ik
las in de vorige Nieuwsbrief dat jullie benieuwd zijn naar ervaringen van
lezers. Toen dacht ik: ik mail welke milde variatie op het protocol ik
gaandeweg de jaren EMDR vaak gebruik.
Bij
patiënten met een angststoornis doe ik het volgende:
na het desensitiseren van
de relevante targets breng ik in kaart welke situaties vermeden worden en laat
ik per situatie de patiënt, met de koptelefoon op, de situatie als een filmpje
doorlopen – uitgaande van het gewenste beloop – en vraag hem een signaal te
geven als hij voelt dat er spanning komt die hij niet kan hanteren. Daarna
vraag ik hem dat beeld te beschrijven en zoek met hem naar ‘hulpmiddelen’ om
dat moment goed door te komen. Dat zijn helpende gedachten, of het denken aan
iemand, of focussen op een neutraal facet van die situatie. En dan de tikjes.
Dat herhalen en soms het zoeken naar nog extra hulpmiddelen, net zolang totdat de
PC ‘Ik kan het aan’ een dikke 7 is. Dan loopt het filmpje door tot het volgende
te moeilijke moment en vervolgens herhalen we bovenstaande. Ik loop het filmpje
door totdat de patiënt echt het gevoel heeft dat het gaat lukken. Thuis kan de
patiënt dit uitproberen. Van mijn patiënten hoor ik meestal terug dat zij dit
vaak het meest ‘empowering’ stuk van
de therapie vonden.
Het
is dus eigenlijk een filmpje met daarin diverse future templates, maar waaraan wel elementen uit vooral de CGT, in
vitro exposure zijn toegevoegd. Het is dus eigenlijk een aangeklede versie van
het laatste deel. Ik vroeg me af of jij dit ook zo doet in de praktijk en wat
je vindt van mijn variant.
Antwoord
Dank
voor je bijdrage. Ik snap de gedachte wel waarom je doet wat je doet. Volgens
mij breng je een alternatieve variant in voor de ‘linksom’ procedure. Je zegt
daarbij dat je na het desensitiseren van de relevante targets, in kaart brengt
welke situaties de patiënt vermijdt. Nu is het natuurlijk zo dat als het goed
is er geen situaties meer worden vermeden. Maar het komt voor inderdaad. Als
dat het geval is, dan stelt het ‘linksom’ protocol voor om eerst een flashforward te doen en daarna een future template.
Ik
probeer even mee te denken en te analyseren wat jij doet. Jij slaat dat stuk
dus over, maar laat per situatie de patiënt,met de koptelefoon op, de situatie
als een filmpje doorlopen – uitgaande van het gewenste beloop – en vraagt de
patiënt jou een signaal te geven zodra hij voelt dat er spanning komt die hij
niet kan hanteren.
Dat
is een procedure die heel sterk lijkt op de ‘mental video procedure’ of ‘video
check’, die ook in de opleiding wordt onderwezen (zie ook Praktijkboek EMDR in
het hoofdstuk over ‘linksom’), maar zoals gezegd pas nadat de flashforward en de future template is geïnstalleerd. Ook
het installeren van de PC ‘Ik kan het aan’ wordt op dezelfde wijze beschreven.
Hieronder een kopie van de tekst inde nieuwe versie van Praktijkboek EMDR .
In het geval
van fobieën wordt er meestal voor gekozen, naast de installatie van een future template, nog een extra videocheck uit te voeren op een toekomstige situatie. Het
doel hiervan is na te gaan of er niet toch nog elementen of aspecten in dit
type situaties zijn te vinden die de patiënt zouden kunnen verhinderen deze
situaties op te zoeken en die dus alsnog gerichte desensitisatie behoeven. In
zo’n videocheck wordt de
patiënt gevraagd in verbeelding, en met gesloten ogen, een voor hem/haar
kenmerkende angstwekkende situatie te doorlopen en wel van begin tot eind.
Voorbeeld
Een patiënt
met een al langer bestaande tandartsfobie stelt zich voor in een film te zitten
over zijn toekomstig bezoek aan de tandarts waarbij hij als hoofdpersoon van
deze film een gebitscontrole ondergaat. De film begint op het moment dat hij
een telefonische afspraak maakt met de tandartsassistente. Daarna komen het ‘s
ochtends opstaan, het ontbijt en de fietstocht naar de praktijk aan de orde. De
film eindigt als hij na het bezoek aan de tandarts thuiskomt.
Door de
patiënt te vragen de ogen te openen op het moment dat er emotionele spanning
wordt gevoeld, weet ook de therapeut dat een bepaald aspect van de situatie bij
de patiënt inderdaad nog spanning oproept. Op dat moment vraagt de therapeut de
patiënt in gedachten uit te spreken: ‘Ik kan het aan’ en zich hierop te concentreren
waarna de therapeut een set oogbewegingen introduceert. Indien om een of andere
reden gebruik wordt gemaakt van tikjes, en de therapeut ervoor kiest de patiënt
de ogen gesloten te laten houden, kan een verbaal of non-verbaal signaal worden
afgesproken.
[quote] ‘Ik zou je willen vragen om je ogen
dicht te doen en een typische situatie in gedachten te nemen die je tot nu toe
moeilijk of spannend vond om mee te maken. Begin bij het begin en draai deze
toekomstige – en dus denkbeeldige – situatie als een soort film in je gedachten
af, helemaal tot aan het eind. Ga na of er ergens nog spanning optreedt,
terwijl je de film afdraait. Ik zou je willen vragen om op het moment dat dat
het geval is je ogen te openen, zodat ik weet dat dit een moeilijk of spannend
moment is. Op dat moment vraag ik je je op het meest spannende aspect van die
situatie te richten en tegelijkertijd tegen jezelf te zeggen: “Ik kan het aan”
… Is dat oké?’
Nadat de
diverse targets succesvol zijn gedesensitiseerd, de pc’s zijn geïnstalleerd, en benodigde future templates zijn aangebracht en
eventueel nog een videocheck is
gedaan, wordt het belangrijk te controleren of de symptomatologie is
verminderd, en of de patiënt inmiddels, tussen de zittingen in, ander gedrag is
gaan vertonen. Als er nog sprake is van een vorm van vermijdingsgedrag dan gaat
de behandelaar na, of hij niet ergens een target over het hoofd heeft gezien.
In ieder geval moet de behandelaar begrijpen op welke manier of door welke
omstandigheden het vermijdingsgedrag in stand wordt gehouden. In die gevallen
dat er, ook na verdere exploratie, geen relevante targets kunnen worden
gevonden, is het verstandig met de patiënt een gedragsexperiment of exposure in vivo procedure voor te bereiden. Dit zorgt ervoor
dat de patiënt leert omgaan met de (voorheen) angstwekkende situatie door te
ervaren dat de ellende die hij tot nu toe verwachtte niet daadwerkelijk
optreedt. Tegelijkertijd gaat de patiënt merken dat eerder onvermijdelijk optredende
angstreacties niet meer voorkomen. Daarnaast kan het soms nodig zijn de patiënt
specifieke vaardigheden te leren om deze huiswerkopdrachten in elk geval te
durven en te kunnen uitvoeren.
Kortom,
wat je beschrijft is een mooie procedure, maar ik zou dit wel doen in
combinatie met andere effectieve onderdelen van het protocol. Het zou namelijk
kunnen dat er vermijdingsgedrag blijft bestaan, omdat je die andere onderdelen
achterwege laat. Overigens moet je wel oppassen met het gebruik van de koptelefoon
(zeker wat de ‘regelmatige tikjes’ betreft) want uit onderzoek komt naar voren
dat, in het laboratorium althans, de tikjes vier keer (!) minder effectief zijn
dan het gebruik van oogbewegingen.
Reactie
Het klopt
dat ik, afhankelijk van het verhaal van de patiënt, de ene keer wel en de
andere keer geen flashforward doe. Zo
deed ik bijvoorbeeld wel een flashforward
bij een patiënte die misselijk werd in de bus, daarna onmiddellijk moest
overgeven en later angst ontwikkelde op basis van de gedachte: “Stel nu dat ik
(in de bus) over had moeten geven…”, waardoor de vermijding toenam. Bij
paniekaanvallen in de auto na een auto-ongeluk doe ik geen flashforward. Uiteraard desensitiseer ik wel het ongeluk en andere
relevante targets), maar ik begrijp dat dit nu wel de standaard is?
In mijn
variant meen ik geen future template
over te slaan, integendeel; de film staat stil bij het moment van spanning, ik
vraag naar het beeld en laat de patiënt tegen zichzelf zeggen: “Ik kan het
aan”, totdat de VOC 7 is. Het klopt wel dat ik hier elementen aan toevoeg die
niet in de future template-procedure
staan, zoals helpende gedachten, etc. Het voordeel vind ik juist dat patiënten
heel bewust beleven wat de moeilijke momenten zijn. Die blijken soms anders dan
zij van tevoren zouden zeggen.