Op onze afdeling Medische Psychologie is door de kinderarts een jongen aangemeld met een congenitaal reductiedefect. Dat betekent dat hij geboren is met een onvolgroeide arm. Verder is er sprake van een lichte achterstand in zijn algehele ontwikkeling. Hij is nu dertien jaar en zit in groep 8 van de basisschool. Hij is aangemeld omdat, na een controle op de polikliniek, bleek dat zowel moeder als zoon zorgen hebben over de overgang naar de middelbare school. Beiden zijn bang dat de jongen gepest zou kunnen worden als hij naar die grote ‘onveilige’ school in de buitenwereld gaat. De kinderarts vraagt concreet of we hem sterker kunnen maken… Ik heb een eerste kennismaking gehad en zag een zeer onzekere jongen. Hij zegt inderdaad regelmatig gepest te zijn door kinderen op zijn basisschool, met name in groep 6 en 7. In groep 7 is hij blijven zitten en zijn huidige groep accepteert hem meer zoals hij is. Hij ervaart het als erg vervelend dat mensen naar hem kijken, en hij is bang dat er achter zijn rug om over hem gepraat wordt. Hij vindt het overigens niet zo heel vervelend om uit te leggen wat er met hem aan de hand is. Hij mag naar het VMBO Gemengde Leerweg. Dat kan hij ook aan, gezien zijn niveau zoals ze dat op school hebben gemeten. Hij hoopt op zijn nieuwe school vanaf het begin opgenomen te kunnen worden in de klas en niet opnieuw te maken te krijgen met pesters. Er lijkt echter een bijzonder mechanisme in het gezinssysteem te bestaan: alsof deze jongen samen met zijn moeder een bondje vormt. Ze zetten zich samen schrap tegen de invloed van zijn vader en zijn oudere broer. Ik ben er inmiddels achter dat dit te maken heeft met het feit dat zijn moeder zelf door een lagere opleiding wat onzeker in haar schoenen is komen te staan en zich door haar oudste kind en haar man, die beiden hoger opgeleid zijn, wat gekleineerd voelt. Daarbij komt dat de oudste broer niet goed weet hoe hij moet omgaan met de situatie van zijn broertje, waardoor hij soms wat afwijzend gedrag laat zien. Ik vermoed dat de aangemelde jongen hierdoor ook geremd wordt om een stevige eigenwaarde op te bouwen. Op zich denk ik dat ik deze jongen wel goed kan helpen met EMDR, maar er zijn dus ook gezinssystemische mechanismen die de ontwikkeling van een gezonde eigenwaarde kunnen tegenhouden. Waar kan ik nu het beste beginnen?
Antwoord
Je stelt een vraag die bij kinder- en jeugdbehandelingen vaak aan de orde is: je krijgt problemen en klachten gepresenteerd, je ziet kind-eigen factoren, je ziet gezinssystemische mechanismen en alles hangt met alles samen. Waar ga je het eerst mee aan de slag? In je afweging is het altijd belangrijk om eerst goed de primaire klachten te identificeren en je af te vragen door welke ervaringen of situaties ze ontstaan of verergerd zijn. Ik doel dus op een ‘linksom’ casusconceptualisatie. Kun je daar iets over zeggen?
Reactie
Ja, dat is op zich wel duidelijk: hij heeft angst voor pesten. Hij is ook gepest. Die pestervaringen kan ik behandelen volgens een linksom-zoekstrategie, maar de gezinssituatie houdt ook zijn gevoel in stand dat hij ‘niet goed genoeg’ is. Daarom vroeg ik ook: waar ga ik nu als eerste mee aan de slag?
Antwoord
In dit geval zou ik er voor kiezen om na je eerste gesprek met moeder en zoon, hen niet meer in die samenstelling uit te nodigen. Ik zou een aparte sessie met zijn vader en moeder plannen, en met de jongen individueel een afspraak maken. Hier is namelijk het herstructureren van de verantwoordelijkheden nodig. Dat is de taak van de ouders. De vader mag de moeder meer gaan steunen en de moeder mag die steun aan de vader vragen in plaats van aan haar zoon. Aan jou de interessante vraag om uit te zoeken waarom die gezinsdynamiek op dit moment zo verloopt. Wat betreft je vraag over de volgorde van je interventies: waarom zou je het ene na het andere doen? Als het inpasbaar is in je week, raad ik je aan de ouders uit te nodigen voor een steunend structurerend gesprek en los daarvan ook de jongen uit te nodigen voor EMDR. Weet je hoe je verder kan?
Reactie
Dank voor je structuurtip. Ik ben inmiddels weer een paar stappen verder. Ik heb hem behandeld met EMDR. Daarbij heb ik me eerst gericht op het verwerken van de nare ervaringen op de basisschool. Hij ging daar verrassend goed doorheen. Het bleek vooral de machteloosheid die hij ervoer in groep 6 en 7. Hij wist gewoon niet wat hij moest doen tijdens die pestervaringen. Ik heb twee belangrijke gebeurtenissen behandeld. De eerste was een situatie in de hal van de basisschool waarbij een klasgenoot naar zijn arm keek, niets zei en langsliep. Het targetbeeld was het kijken naar de arm. Als NC koos hij: ‘Ik kan niets doen’. Dat vond ik gek. Ik heb naar het domein zelfwaardering gevraagd, maar hij koos toch het controledomein. De tweede gebeurtenis ging over de eerste dag in groep 7. Targetbeeld: hij zit in een groepje met drie andere leerlingen en ‘voelt dat ze expres niet kijken’. Ook hier noemde hij de machteloosheid als passende NC. In twee sessies gingen de SUD’s bij deze herinneringen naar 0, en hij voelde zich opgelucht en veel beter. Hij is wel tevreden zo. Hier heb ik direct een vraag over: mijn ervaring met gepeste kinderen is dat de schade meestal in het domein ‘zelfwaardering’ ligt, maar deze jongen koos expliciet voor het controledomein. Het gaat nu echt goed met hem. Hij loopt letterlijk meer met zijn neus omhoog, hij lacht meer en hij ziet de gang naar de middelbare school helemaal zitten. En toch weet ik nu niet zeker of ik het wel helemaal goed heb afgerond. Kun je me daar iets over uitleggen?
Antwoord
De kans is inderdaad groot dat pestervaringen schade berokkenen in het zelfwaarderingsdomein, maar als je na de desensitisatie en de installatie van de PC ‘Ik kan het aan’ nog vindt dat het nodig is om een PC in het zelfwaarderingsdomein te installeren, dan kan dat alsnog. Als ik je nog een tip mag geven: als je patiënten verwezen krijgt die angst hebben voor iets dat gelegen is in de toekomst, dan zou ik in ieder geval na het desensitiseren van de herinneringen, ook nog aftasten of het nodig is om EMDR op de flashforward te doen. Reactie Dank weer voor je hulp. Ja daar had ik ook aan gedacht, maar ik heb geen duidelijke rampfantasie kunnen vinden. Daarom heb ik in die laatste sessie maar direct een future template geïnstalleerd. Ik heb inmiddels ook contact met de ouders gehad. We hadden een goed gesprek. Zijn moeder kon goed formuleren voor de vader wat ze merkte in de relatie met haar oudste zoon. Zijn vader is een betrokken man en hij begreep het verhaal van de moeder. Hij bleek zelf de neiging te hebben om wat afstand te houden van zijn jongste zoon, omdat hij bang was dat hij het verkeerd zou kunnen doen. We hebben met elkaar dagelijkse problemen doorgenomen. De ouders waren overigens blij verrast met het effect van de EMDR. Ze zien het onbezonnen kind terug. We hebben afgesproken om het een en ander even aan te kijken en over een maand te evalueren.
Antwoord
Klinkt goed. Als ik je nog een tip mag geven: zoek voortaan toch nog even door naar een rampfantasie. Je beschreef in het begin vermijdingsgedrag ten aanzien van school. Als er vermijdingsgedrag bestaat, dan moet er toch ergens nog een rampfantasie zijn… Reactie (Vervolg) Hier ben ik nog even. Ja, bedankt voor je advies. Er is gelukkig geen teken van vermijdingsgedrag meer. Misschien vind je het leuk om te horen dat het nog steeds goed gaat met deze jongen? We hebben die evaluatie gehad. Hij is al op de middelbare school gaan kijken en heeft zijn nieuwe vrienden al uitgekozen. De ouders doen het ook goed samen. Ik denk dat deze jongen alle kansen heeft om gezond groot te groeien!