Ik zie een patiënt die een Cerebro Vasculair Accident (CVA)
in de rechterhemisfeer heeft gehad. Dit ging gepaard met
voorbijgaande uitvalsverschijnselen in de ledematen aan
de linkerzijde, het niet kunnen openen van de ogen en uitval
van de spraak. Momenteel is er geen sprake van restverschijnselen,
alleen van een beperkte fysieke en mentale
belastbaarheid. De patiënt heeft wel een angststoornis
ontwikkeld. Die behandel ik nu.We zijn gestart met EMDR
gericht op een zeer beladen herinnering aan de CVA,
waarbij mij opvalt dat er nauwelijks sprake is van zichtbare
arousal. De SUD zakt gedurende de sessie zeer langzaam,
maar is de volgende sessie weer volop aanwezig.
Ik snap niet dat er in de sessies nauwelijks sprake is van
een afname van de SUD ten aanzien van het beeld. De
patiënt geeft desgevraagd aan dat ze de spanning ten
opzichte van het beeld vooral ‘beredeneert’ in plaats van
deze te voelen. Ze voelt sowieso weinig.
Kan het rechterhemisfeerletsel de EMDR compliceren of
zelfs een contra-indicatie vormen? Voor adequate EMDRbehandeling
is het ervaren van arousal immers noodzakelijk.
Mogelijk is er dan nog een verschil tussen de beleving
en de expressie van spanning, waarbij ik me kan voorstellen
dat het bij een intacte beleving nog goed mogelijk is.
Bij deze patiënt lijkt de beleving echter verstoord.
Antwoord
Alles kan, alleen is dat niet de meest aannemelijk verklaring.
Maar eerst: ik probeer me een beeld te vormen van
wat je precies behandelt. Welke symptomen probeer je te
beïnvloeden met de EMDR die je toepast? Is er inderdaad
sprake van een angststoornis? Als je weet welke symptomen
je wilt beïnvloeden, dan is ook duidelijk wanneer je
behandeling succesvol is, namelijk wanneer die klachten
voldoende verminderd zijn.
Het zou kunnen gaan om een PTSS, hoewel er dan sprake
moet zijn van herbelevingen, waarvan zij last heeft. Dan is er
per definitie arousal. Maar dan snap ik deze zin niet: “We zijn
gestart met EMDR gericht op een zeer beladen herinnering
omtrent de CVA, waarbij opvalt dat er nauwelijks sprake is
van zichtbare arousal.” Het lijkt met elkaar in tegenspraak.
Want als er geen arousal is, wat is er dan precies wel beladen
en wat probeer je dan te behandelen? Kun je aangeven
wat de lijdensdruk van de patiënt precies bepaalt?
Extra lading creëer je overigens door een gerichte NC te
kiezen die flink dysfunctioneel is. Is dat misschien onvoldoende
gelukt? Of vindt deze mevrouw vooral wat er toen
gebeurd is naar, maar heeft ze van de herinnering nu eigenlijk
geen last en ondervindt ze van deze gebeurtenis
nu geen lijdensdruk meer? Misschien vindt ze dat ze iets
zou moeten voelen, omdat het nu eenmaal naar is als je
een CVA meemaakt, maar is de herinnering eraan nu niet
meer beladen? In dat geval hoef je ook niets te doen. Als
ze geen PTSS-achtige klachten maar wel andersoortige
psychische klachten heeft, welke klachten zijn dat dan, en
worden die dan misschien aangestuurd vanuit een andere
herinnering? Kortom, vragen te over…
Reactie
De diagnose luidt: specifieke fobie, overige type met obsessieve-
compulsieve trekken. Er is geen sprake van een
PTSS. De lijdensdruk is aanzienlijk en bestaat uit dagelijks
optredende paniekaanvallen. Centraal bij die paniekaanvallen
staat de angst om de lijfelijke controle te verliezen. Om
dit te voorkomen vertoont de patiënt omvangrijk vermijdings-
en veiligheidsgedrag met een algehele verschraling
van de bewegingsvrijheid en de levenskwaliteit als gevolg.
De triggers voor de paniekaanvallen zijn lichamelijke
klachten die refereren aan de herinneringen aan twee
gebeurtenissen. De eerste betreft een CVA in de rechterhemisfeer
enkele jaren geleden. Deze ging gepaard met
uitvalsverschijnselen. De tweede betreft een hevige paniekaanval,
die ze bijna een jaar later had, met soortgelijke
uitvalsverschijnselen (enkele minuten haar ogen niet
kunnen openen, uitval van spraak en ernstige lichamelijke
verkramping). Hierna ontstond de angst om opnieuw een
CVA te krijgen. Uit neurologisch onderzoek bleek dat er
zich tijdens de tweede gebeurtenis geen CVA had voorgedaan.
Omdat epilepsie werd uitgesloten, was de hypothese
dat het ging om een paniekaanval.
Voor de EMDR heb ik een targetbeeld geselecteerd waarin
ze na de tweede gebeurtenis in een foetushouding ligt
te huilen in een ziekenhuisbed in gezelschap van enkele
familieleden (NC: ‘Ik ben hulpeloos’, PC: ‘Ik kan het aan’).
Bij de targetselectie en het ‘op de berg zetten’ van deze
herinnering was er wel degelijk sprake van spanning. Dit
werd niet alleen door de patiënt gerapporteerd, maar
het was ook voor mij duidelijk zichtbaar. Hierna, en in de
hierop volgende sessies, was dit echter niet of nauwelijks
zichtbaar, ondanks de hoge SUD-scores die zij telkens
rapporteerde. De SUD zakte zeer langzaam: van 8 naar 7
in de eerste sessie, daarna van 8 naar 6 in de tweede sessie,
en in de derde sessie was de SUD opnieuw 8, waarna
deze weer zakte naar 5. In de daaropvolgende sessie
herhaalde dit patroon zich. Over de sessies heen was er
dus nauwelijks sprake van een afname van de arousal bij
het herinneringsbeeld. Zij gaf desgevraagd aan dat ze de
spanning ten aanzien van het beeld vooral ‘beredeneerde’
in plaats van voelde. In totaal heb ik twee sessies