beantwoord door Ad de Jongh
Mijn casus betreft een 50-jarige man met hoogtevrees,
deze is veertien jaar geleden ontstaan tijdens een bergwandeling
op vakantie. Hij werd bevangen door angst bij
het zien van een grote diepte en kreeg een paniekaanval
op een smal wandelpad zonder hek.
Een tweede heftige ervaring was tijdens een fietsvakantie
twee jaar geleden waarbij hij tijdens een afdaling weer
geconfronteerd werd me het zien van diepte. Hij kon niet
meer verder fietsen van angst. Ook bij het oversteken
van een brug ervaart hij een forse angst. Daarnaast was
er tijdens skivakanties en bij een bezoek aan een vriend
op zijn galerij sprake van vrees, maar veel minder erg dan
tijdens de genoemde incidenten.
Ik ben begonnen met EMDR ‘linksom’ (oogbewegingen)
bij de eerste gebeurtenis (‘the first’) die tevens ‘the worst’
was, maar het schiet niet op. Ik heb twijfels of ik wel goed
zit en of dit de aangewezen methode is bij deze man. Het
gekozen plaatje is het moment dat hij in de diepte kijkt.
De NC is : ‘Ik ben machteloos’.
Ik twijfel omdat ik nu tweeënhalve sessie heb gehad, en
de SUD die bij aanvang niet hoog (5) was, werd niet lager
maar juist iets hoger (6) bij de aanvang van de volgende
sessies. De patiënt denkt overigens opvallend lang
na voordat hij een cijfer geeft. Naar mijn gevoel gebeurt
er (te) weinig. Er zijn totaal geen associaties en er komt
steeds ‘niets’ op.
Ik heb nagevraagd of er sprake is van een rampfantasie,
maar dat ontkent hij. Hij kent ook geen enge of nare verhalen
van mensen die gevallen zijn of iets dergelijks. Er
liggen wel future templates (want hij gaat weer fietsen
deze zomer en ziet daar nu al tegen op, ook al bij het
inkijken van een folder met fietsende mensen in de bergen),
maar zover ben ik dus nog lang niet.
Antwoord
Ik denk dat je nu vooral een plaatje hebt gekozen van een
herinnering aan een moment dat toentertijd heel angstwekkend
was (‘het kijken in de diepte’). De vraag is of
dat nu nog naar is. Ik denk dat hij steeds beoordeelt hoe
naar het TOEN was en dat wordt nooit 0 natuurlijk. Snap
je dat?
Er zijn in het controledomein globaal twee mogelijkheden:
te weinig lading, of te veel. Het eerste probleem
heeft te maken met een onjuist gekozen targetbeeld.
Dat wil zeggen: toen (de gebeurtenis zelf) was het naar,
maar de emotionele lading van de herinnering aan deze
gebeurtenis is momenteel gering. Als er desondanks wel
klachten zijn, dan moet er wel een andere herinnering
zijn die wel lading heeft. Soms gaat het om een ander aspect
van dezelfde herinnering. Kortom, misschien moet
je eerst nog beter zoeken naar een nieuw target, in ieder
geval een die momenteel nog wel emotioneel beladen is:
het gaat om het vinden van de ‘angel’. Ik denk dat je zijn
eerste paniekaanval moet hebben. Die is waarschijnlijk
nu nog naar omdat hij bang is die nog een keer te krijgen.
Een andere mogelijkheid is dat de herinnering wel degelijk
emotioneel beladen aanvoelt, maar dat de patiënt
zich eenvoudigweg niet durft te concentreren, omdat hij
bang is dat hij niet in staat is de emoties die daardoor
worden opgeroepen te hanteren en in bedwang te houden.
Er is sprake van angst voor de angst, ofwel angst
voor controleverlies. Deze angst is in staat het verwerkingsproces
van de patiënt volledig te blokkeren. Dit
wordt nog eens versterkt door het formuleren van de
NC – die in het geval van dit type van problemen – ook
nog eens ‘Ik ben machteloos’ is, waardoor het gevoel van
controleverlies nog verder oploopt. Daar komt nog extra
bij dat andere herinneringen aan machteloosheid via de
associaties kunnen worden getriggerd. In dat geval reageert
de patiënt vaak met associaties zoals: ‘Niks’ en
‘Dit lukt niet’. Het is, vooral voor de beginnende EMDRtherapeut,
een typische valkuil om naar de inhoud van
deze reacties van de patiënt te luisteren en dan te denken
dat de procedure niet voldoende werkt. Het beste
wat de therapeut in zo’n geval kan doen is, als de patiënt
bijvoorbeeld zegt zich niet meer te kunnen concentreren,
simpelweg te reageren met “Concentreer je op die gedachte
(of dat onvermogen)”, dan deze associatie en de
daaropvolgende associaties te volgen, en deze werkwijze
stug vol te houden.
Nog een opmerking: een future template is een neutrale
situatie. Als hij nog een angstige situatie (schrikbeeld) in
de toekomst voor zich ziet, is dat een flashforward en die
moet je apart targeten.
Reactie
Dank voor het meedenken. Ik heb mijn patiënt inmiddels
weer gezien. Ik heb allereerst (nogmaals) het ‘toen/nugebeuren’
gecheckt. Hij blijft erbij dat dit in het heden nog
het naarste plaatje is. Daarna heb ik ook nog gecheckt of
de paniekaanval mogelijk meer beladen is. Hij zegt van
niet. Kortom, ik ben weer opgestart met back to target
EMDR bij iemand met hoogtevrees,
waarbij de SUD nauwelijks daalt met daarbij hetzelfde plaatje: hij ziet zichzelf de diepte
in kijken. Het aspect van de eindeloos lijkende afgrond
boezemt hem de meeste angst in. De SUD is 5 en het
verloop is 5…5…5….4/5. Wederom weinig beweging en
wederom weinig tot geen associaties: ‘niks’, en ‘leegte’.
Bij doorvragen af en toe: ‘een wat gespannen gevoel in
buik’. Hij geeft desgevraagd aan dat hij het moeilijk vindt
om te focussen.
Ik heb ook nog onderzocht of het plaatje mogelijk te beangstigend
voor hem is (zoals jij opperde als mogelijkheid).
Dit ervaart hij niet zo, en ik heb ook niet die indruk.
Wat te doen? Ik wil best stug doorgaan, maar het voelt
toch alsof we niet op de goede weg zitten.
Hij opperde zelf om een foto mee te nemen van de betreffende
vakantie waarop de berg en een stuk afgrond
te zien zijn. Bij het kijken naar deze foto ervaart hij veel
spanning. Mogelijk helpt dit hem beter te focussen bij
back to target. Het komt als het ware overeen met het
targetbeeld, behalve dan dat hij er zelf niet opstaat. Wat
vind jij daarvan?
Antwoord
Hoogtevrees is iets bijzonders en heeft een andere dynamiek
dan veel andere angsten. Onderzoek laat zien dat
een derde deel van de populatie een aangeboren neiging
heeft om duizelig te worden bij het zien van diepte. Dus
dat conditioneert makkelijk en verklaart waarschijnlijk
waarom het de meest voorkomende angst is in Nederland
(de meest voorkomende fobie is een fobie voor de
tandheelkundige behandeling).
Wat de casus betreft, blijf ik op de een of andere manier
denken dat dit een plaatje is dat vooral toen naar was,
dat wil zeggen: op het moment dat hij in de diepte keek.
Het verbaast me namelijk dat hij met het idee komt om
een foto mee te brengen van een afgrond omdat ‘hij wel
spanning ervaart bij het kijken naar die foto’. Dus bij het
plaatje niet? Snap jij dat? Wat ik ook niet begrijp, is dat
hij geen rampfantasie of ‘schrikbeeld’ heeft. Dat heeft
namelijk iedereen die een angst heeft, per definitie (een
mentale representatie van de UCS).
Nee, je moet geen foto nemen. We moeten echt op zoek
naar zijn mentale representatie van wat er (in het ergste
geval) kan gebeuren als hij met een situatie, zoals zichtbaar
is op deze foto, wordt geconfronteerd. Snap je wat
ik bedoel? In dit geval zal die toch wel zijn: (vanwege
duizeligheid) ‘De controle verliezen en in het gat gezogen
worden’, of ‘vallen en te pletter slaan’. Heeft hij daar echt
geen mentale representatie van? Ik kan het niet geloven.
Die moet er zijn. Kun je die uit hem peuteren? Dan zou ik
dit plaatje nemen en een flashforward doen. Houd me op
de hoogte alsjeblieft.
Reactie
Ik snap je hypothese en ik snap dat jij bepaalde dingen
niet snapt (snap jij het nog?). Je gebruikt met recht de
woorden ‘uit hem peuteren’. Ik zal het hem nogmaals
voorleggen en hem bevragen over een rampfantasie die
hij mogelijk heeft, wat hij eerder dus ontkende. Ik zou
graag met een flashforward aan de slag willen, maar dan
zal hij die toch zelf moeten aanleveren. Oké, geen foto
dus.
Nog een expliciete vraag: wat te doen als je niet uit de
‘toen-versus-nu’-discussie komt met een patiënt, terwijl
je zelf het gevoel hebt dat het echt om ‘toen’ gaat?
Antwoord
Ja, zit hij in je kamer te kijken naar een plaatje waarop te
zien is dat, of herinnert hij zich weer hoe, het toen was?
Ofwel: is hij in staat dat onderscheid te maken? Waar
het in deze casus in ieder geval om gaat, is dat hij moet
nadenken over het volgende: we kunnen met EMDR allerlei
dingen uit zijn hoofd halen, dat wil zeggen: minder
‘naar’ maken, maar wat moet er uit zijn hoofd, zodat hij
die angst nooit meer heeft? Een plaatje van een afgrond
(CS) eruit halen, heeft geen zin. Met het desensitiseren
van een dergelijk plaatje haal je niet de kern of de angel
van de angst eruit. De paniekaanval (ervaring controleverlies,
UCS) is wel zo’n angel. Probeer het in ieder geval.
Vervolg
Ik heb mijn patiënt nogmaals gevraagd naar eventuele
rampgedachten. En toen zei hij opeens: “Natuurlijk heb
ik dat gedacht!” Hij doelt op ‘zelf naar beneden vallen als
gevolg van duizeligheid tijdens een paniekaanval’. Daar
hebben we dan eindelijk ‘dat wat er had kunnen gebeuren’!
Echter, een beeld heeft hij er weer niet zo snel bij.
We komen uiteindelijk bij het beeld dat hij in vrije val van
de berg stort. De SUD bij aanvang is 5 (vind ik niet zo
hoog) en daalt netjes naar 0. De VOC (‘Ik kan het aan’)
kruipt heel langzaam naar 6,5 (max).
Dan gaat hij met vakantie naar Frankrijk. De fiets gaat
mee. Na terugkomst vertelt hij met trots dat hij de Mont-
Ventoux heeft beklommen en is afgedaald, zonder een
paniekaanval of een grote angst…
Hij is tevreden, en we hebben afgesloten.