Beantwoord door: Ad de Jongh
Mijn patiënte is een 30-jarige vrouw die aangemeld is
bij een afdeling medische psychologie door de gynaecoloog.
Het is een Marokkaanse vrouw die redelijk Nederlands
spreekt, zonder andere trauma’s in haar voorgeschiedenis.
Ze is twee jaar geleden bevallen van haar
derde kind, na twee zoontjes, nu een dochter. Tijdens de
bevalling is een epidurale pijnstilling gezet in haar rug
en deze is ‘naar boven geslagen’. Ze werd binnen enkele
seconden doof, ging slechter zien en voelde zichzelf
wegglijden, waarna ze bewusteloos raakte. Ze kwam bij
door zuurstoftoediening en zag de verpleging rennen en
‘in paniek’. Ze vertelt dat ze vlak voor het wegglijden ‘in
contact met haar ziel is geraakt en zich realiseerde dat
ze dood ging’. Het laatste wat ze zag, waren de jassen op
de kapstok aan de muur. Toen dit gebeurde, was ze heel
rustig en ze vertelt dat het contact met haar ziel eigenlijk
ook heel mooi was.
Nu komt ze binnen met klachten over herbelevingen en
intrusies (ten aanzien van het wegzakken), een enorme
angst voor wat er had kunnen gebeuren, concentratiestoornis,
vermoeidheid, slaapproblemen en somberheid.
Genoeg indicatie voor EMDR, dacht ik zo. Mijn probleem
is dat na twee sessies de SUD nog steeds 9-10 is, en
de patiënt niet meer verder wil! Ze wil het liefst stoppen
met de behandeling en ze hoopt dat alles vanzelf
overgaat.
Het target in de eerste sessie was het ‘moment van overlijden’.
De NC is: ‘Ik ben machteloos’ en de PC is: ‘Ik kan
het aan’ (om naar het plaatje te kijken). Er is veel emotie,
maar de associaties blijven ongeveer hetzelfde: “Ik blijf
hangen” en “ik kom niet verder.” CI gedaan: “Ga maar
verder, je kan het” en “wat is er nodig om verder te kunnen?”
Na 45 minuten zijn we gestopt (grote opluchting!).
In de tweede sessie zijn we verder gegaan met dit target
(SUD = 9). Er komt nu iets meer aan associaties: “Ik ben
er niet meer” en “ik zweef” en “ik ga dood”, maar ze
loopt dan toch vast in: “Ik kan dit niet”, “ik zit vast”, en
“dit helpt niet.”
Ik heb een andere ingang geprobeerd met: “Wat had er
kunnen gebeuren?” En toen kwam er: “Dat ik mijn kinderen
niet meer heb.” Het beeld dat ze daarbij heeft, is
dat haar kinderen zonder haar aan tafel zitten (SUD = 9),
maar er komen geen associaties. Ze stapt gewoonweg
niet in de trein!
Nu ik dit opschrijf, bedenk ik me dat ik misschien eerst
een RDI had moeten doen. Ik heb wel veel psycho-educatie
gegeven over verwerking, EMDR, vermijding etc..
Omdat ze echt verschrikkelijk graag wilde stoppen, ben
ik akkoord gegaan met een afkoelperiode van zes weken,
dit is een periode waarin ik zelf ook op vakantie
ben; daarna is er een telefonisch contact medio mei. Het
liefste wil ik daarna weer met haar starten. Ik hoop dat
ze dan ziet dat het niet vanzelf overgaat en dat ze dan
weer gemotiveerd is.
Antwoord
Het fantasiebeeld waarop te zien is wat er had kunnen
gebeuren, lijkt me nu het meest geschikte en meest cruciale
target. Je zegt: “Ze stapt gewoonweg niet in de
trein.” Zelf zegt de patiënt ook dat ze het niet kan, en ze
straalt uit weinig vertrouwen in het proces te hebben. De
vraag is dus of ze voldoende overtuigd is van de heilzame
werking en de mogelijkheden van EMDR, zodanig om
daarvoor intrinsiek gemotiveerd te raken. Maar het kan
ook angst zijn. Vraag er naar en vertel haar dat je weerstand
merkt, want je wilt het graag snappen. Vertel haar
ook dat het belangrijk is om te begrijpen wat de reden
voor haar is om niet in deze trein te stappen en of, en zo
ja, waarom zij de behandeling liever af wil houden. Het
zou kunnen dat ze bijvoorbeeld bang is voor controleverlies
om ‘gek te worden’ of iets anders? Wat weet je op dit
vlak van haar voorgeschiedenis? Heeft ze in haar leven
ooit controleverlies meegemaakt? In ieder geval lijkt het
verstandig om de patiënt zo veel mogelijk regie te geven
over het proces en haar te motiveren voor behandeling.
Een manier om dat idee te vergroten is het toepassen van
de zogenaamde ‘Cola-metafoor’:
Soms hebben mensen het idee dat ze min of meer overspoeld
worden door de ellende die door de EMDR naar
boven komt. Zij denken dat de stroom ellende oneindig is
en dat het dus nooit ophoudt. Dit weerhoudt hen ervan
om door te gaan met de behandeling. Maar het is wel eindig.
Alles wat eenmaal gedaan en verwerkt is, kan niet
meer terugkomen. Het is net als met een cola-fles. Als je
er hard mee schudt, komt er spanning vrij. Je draait de
dop er een beetje af en je hoort: Psss… Als je nog een
keer schudt, gebeurt het weer: Psss…. En elke keer lijkt
het wel alsof de spanning eindeloos kan worden opgebouwd.
Maar dat is niet zo. Alles wat eruit gaat, komt er
niet meer vanzelf in. Dat is een voorspelbare zekerheid.
Want op een gegeven moment schud je en draai je de
dop er weer af en dan …hoor je niets meer. Alle spanning
is er dan uit. Voorbij! En zeker is dat de druk er nooit
meer vanzelf in komt. Het is als het ware opgelost.
Dus, als je denkt ‘dit komt nooit meer goed’, bedenk dan
ook dat wat er eenmaal aan spanning en emotie uit is,
nooit meer terugkomt. En zo is het met de behandeling
ook: hoe harder er wordt geschud, hoe eerder je hoofd
leeg en ontspannen aanvoelt.
Je noemde het al, maar een beproefde manier om voorzichtig
met de therapie te beginnen is om een EMDRprocedure
uit te voeren op een zorgvuldig geselecteerde
positieve herinnering waaraan positieve vermogens of
eigenschappen kunnen worden ontleend: de Resource
Development and Installation (RDI) -procedure. Het uitgangspunt
van deze procedure is dat patiënten niet alleen
geholpen kunnen worden door de negatieve invloed
van beschadigende ervaringen (draaglast) te verminderen,
maar ook door met de invloed van positieve herinneringen
de draagkracht van de patiënt te versterken.
Met andere woorden: waar het EMDR-basisprotocol erop
is gericht de negatieve invloed van emotioneel beladen
herinneringen met een disfunctionele betekenisgeving
af te breken, is de RDI-procedure er juist op gericht de
positieve invloed van geheugenrepresentaties met een
‘empowerende’ en functionele betekenisgeving op te
bouwen. Deze positieve geheugenrepresentaties worden
in de eigen leergeschiedenis van de patiënt gezocht.
Een positieve ervaring met RDI kan haar ook helpen om
zich over te geven aan de verwerking van haar ervaring
in het ziekenhuis.
Reactie
Heel hartelijk dank voor je uitgebreide antwoord. Met
mijn patiënt had ik afgesproken om een periode van zes
weken rust in te bouwen, waarin ze alles kon laten bezinken
en bekijken of haar methode (er niet meer aan
denken) ook zou helpen. Gestimuleerd door jouw reactie
heb ik haar na mijn terugkomst gebeld en (mede gezien
het oplopen van de lijdensdruk, want ‘niet meer aan
denken’ helpt haar natuurlijk niet!) haar kunnen motiveren
voor een herstart van de behandeling. Ik zie haar nu
volgende week en ga met hernieuwde moed aan de slag.
Nagekomen reactie
Het bovenstaande schreef ik indertijd vol enthousiasme,
maar helaas heeft mevrouw de vervolggesprekken, ondanks
eerdere toezegging, toch afgezegd. Een aantal
keer heb ik per telefoon geprobeerd haar te overtuigen
van het belang van de behandeling en daarbij jouw ‘colametafoor’
gebruikt. Maar mevrouw bleef zeggen dat het
uiteindelijk wel over zal gaan, als ze er maar niet teveel
aan denkt en haar leven weer oppakt. We hebben uiteindelijk
afgerond met de toezegging dat ze altijd welkom
is om verder te gaan, als zij eraan toe zou zijn. Helaas
heb ik haar niet meer gezien. Bij het opzoeken van haar
dossier om deze supervisievraag af te kunnen ronden,
nu een jaar later, zag ik dat ze inmiddels al een keer via
de Spoedeisende hulp is opgenomen met onverklaarde
buikpijnklachten ‘die vergeleken kunnen worden met
pijnklachten van een partus’, zo staat in het dossier. Ik
interpreteer dat als eventuele herbelevingen, maar ik
ben nu niet meer bij haar behandeling betrokken. Jammer!