Een overzicht van de belangrijkste wijzigingen
03-De GGZ op zn kop.pdf
Door Herma Hagen
Het zal niemand zijn ontgaan dat er een hoop gaande is binnen de GGZ. Dit artikel geeft een overzicht van de belangrijkste veranderingen, beschrijft wat dit betekent voor EMDR-behandelingen en welke stappen de VEN heeft ondernomen Achtereenvolgens komen aan de orde: het CVZ-rapport over vergoede GGZ-zorg, de herstructurering van de GGZ naar Generalistische Basis GGZ (GBGGZ) en Specialistische GGZ (SGGZ), de nieuwe eisen met betrekking tot het hoofdbehandelaarschap, de toenemende invloed van zorgverzekeraars en de rol van de VEN.
CVZ-rapport: beperking aanspraken op GGZ
In januari 2013 publiceerde het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) een inmiddels roemrucht conceptrapport over de Begrenzing van de GGZ en het gepast gebruik van de GGZ. Eén van de meest controversiële aspecten van de CVZ-plannen, betrof de serie voorstellen voor inperking van de vergoeding van GGZ-zorg. Zo werd in het concept voorgesteld om GGZ-zorg alleen nog te vergoeden als er sprake is van een DSM-stoornis. Bovendien werd voorgesteld de behandeling van een fiks aantal stoornissen niet langer als GGZ-zorg te vergoeden. Dit gold onder andere voor enkelvoudige fobieën, delier, genderidentiteitsstoornissen en een groot aantal seksuele stoornissen. Daarnaast bevatte het conceptrapport een lijst van psychologische interventies die wel en niet voor vergoeding in aanmerking komen.
Dit conceptrapport lokte een stroom van kritische reacties uit. Meer dan dertig organisaties produceerden met elkaar meer dan honderd pagina’s met reacties op het concept. Vanuit de psychologenwereld verscheen onder andere een kritische reactie van de NVGzP, de VGCt en het Convent van hoogleraren klinische psychologie, die mede onderschreven werd door de VEN en de NVVS[1].
afkortingen
In het definitieve CVZ-rapport dat in juli 2013 verscheen, kwam het College tegemoet aan een aantal kritiekpunten. Zo erkende het CVZ dat, behalve parafilieën, ook genderidentiteitsstoornissen en hyperseksualiteit in de GGZ behandeld moeten kunnen worden. Datzelfde geldt voor aanpassingsstoornissen als gevolg van seksueel misbruik of huiselijk geweld en voor seksuele disfuncties die samenhangen met andere psychische stoornissen of met het gebruik van psychofarmaca. Op hoofdlijnen hield het CVZ echter voet bij stuk: vergoede zorg beperken tot DSM-stoornissen, uitsluiting van een groot aantal stoornissen, en beperking van de vergoeding tot interventies die volgens het CVZ ‘voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk’. Voor EMDR-behandelingen betekende dit dat deze alleen nog vergoed zouden worden indien sprake is van een post-traumatische stressstoornis.
Het advies van het CVZ is door Minister Schippers onverkort overgenomen. De gevolgen hiervan werden zichtbaar in combinatie met een tweede belangrijke verandering: de herstructurering van de GGZ.
Herstructurering GGZ
De herstructurering van de GGZ is een uitvloeisel van het zogenaamde ‘Bestuurlijk akkoord GGZ’, dat de Minister in 2012 sloot met zorgverzekeraars, brancheorganisaties, beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties. De conclusie was dat er nu vaak onnodig zware (en dus dure) zorg wordt verleend. De oplossing: overheveling van een deel van de specialistische GGZ naar de nieuwe Basis GGZ, en overheveling van een deel van wat voorheen eerstelijnspsychologie was naar de huisarts en de POH (praktijkondersteuner) GGZ.
De afgelopen maanden hebben wij de gevolgen van deze herstructurering allemaal aan den lijve ondervonden. De eerstelijnspsychologie is opgeheven en vervangen door de Basis GGZ. Dat heeft een groot aantal veranderingen met zich meegebracht, op allerlei niveaus. De belangrijkste:
- De verwijzing naar de Basis GGZ is aan strenge regels gebonden. De belangrijkste daarvan is dat er sprake moet zijn van een (vermoeden van) een DSM-stoornis. Daarnaast moeten de klachten passen bij het profiel van de Basis GGZ: niet te licht (want dan moet de huisarts of de POH-GGZ het doen), en niet te zwaar (want dan moet verwezen worden naar de specialistische GGZ).
- De financiering op basis van afzonderlijke consulten heeft plaatsgemaakt voor een financiering in de vorm van ‘integrale prestaties’. Op basis van de ernst van de klacht en een aantal andere kenmerken wordt ‘ingeschaald’ op welk ‘product’ de patiënt recht heeft: ‘kort’, ‘middel’, ‘intensief’ of ‘chronisch’. Aan elk product hangt een vooraf vastgesteld prijskaartje. Dit staat los van de daadwerkelijke behandeling die je als psycholoog uitvoert.
- De verantwoording: in het bestuurlijk akkoord is afgesproken dat er werk gemaakt moet gaan worden van Routine Outcome Monitoring (ROM). Bovendien moeten zorgverleners alle gegevens over hun behandelingen registreren bij DIS (DBC Informatie Systeem).
Bij de invoering van de Basis GGZ heeft vooral de NZa een belangrijke rol gespeeld. De beleidsregels van de NZa bepalen aan welke eisen een GGZ-aanbieder zich heeft te houden: welke zorg aangeboden mag worden, hoe deze vergoed wordt, aan welke eisen declaratie en registratie moeten voldoen, en wat de maximumtarieven zijn die in rekening mogen worden gebracht.
Hoofdbehandelaarschap
Een derde ingrijpende verandering betrof het hoofdbehandelaarschap in de GGZ. Tot 2012 was dit nauwelijks aan regels gebonden: elke BIG-geregistreerde professional kon alle behandelingen uitvoeren en declareren. Mede naar aanleiding van de zogenaamde Europsy-affaire, waarin met een verlengde arm-constructie werd gewerkt, zijn deze regels in de loop van 2013 ingrijpend aangescherpt. Dit gold met name voor de specialistische GGZ.
Al in 2013 eisten veel zorgverzekeraars dat in de specialistische GGZ een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut als hoofdbehandelaar bij een behandeling betrokken moest zijn, om voor vergoeding in aanmerking te komen. Begin 2013 verscheen een voorstel van de Inspectie om deze eis ook wettelijk vast te leggen. Net als het conceptrapport van het CVZ stuitte ook dit voorstel op veel verzet, met name van beroepsorganisaties. Dit leidde uiteindelijk tot een compromis: tot 2016 kunnen wettelijk gezien ook psychotherapeuten en gz-psychologen als hoofdbehandelaar optreden in zowel de Basis GGZ als de specialistische GGZ. Ditzelfde geldt voor een aantal andere BIG-beroepsgroepen, zoals de arts-verslavingszorg. Op aandringen van NIP en NVO werden hier later voor de Basis GGZ ook nog de K&J-psycholoog NIP en de orthopedagoog-generalist aan toegevoegd (alleen voor 2014).
Dit was althans de wettelijke regeling. In de praktijk stellen zorgverzekeraars vaak veel scherpere eisen. Dat brengt ons bij een andere verschuiving: de toenemende rol van de zorgverzekeraar.
De veranderingen in de praktijk en de rol van de zorgverzekeraar
De veranderingen hebben tot veel onrust geleid onder zorgprofessionals. Deels heeft dit te maken met het tempo waarin de veranderingen zijn ingevoerd en met het gebrek aan heldere informatie en voorlichting. Er zijn veel vragen waar zelfs de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) het antwoord op schuldig moet blijven, en soms veranderen verzekeraars en de NZa van de ene op de andere week van standpunt.
Een tweede bron van onrust vormen de gevolgen voor de praktijkvoering. Deze raken niet alleen ons als zorgverleners, maar ook de patiënten. Huisartsen blijken dikwijls niet ingesteld op de veranderingen, de POH-GGZ functioneert op veel plaatsen nog niet of nauwelijks, en het is zoeken wie wat mag doen. Bovendien voldoen verwijsbrieven niet aan de wettelijke vereisten, en worden er nieuwe declaratie- en registratie-eisen gesteld, maar de software daarvoor is nog niet beschikbaar; declareren kan pas vanaf medio 2014.
Maar de belangrijkste bron van onrust vormen toch wel de verzekeraars. Binnen de wettelijke kaders mogen zij nadere eisen stellen bij het afsluiten van contracten. Van deze vrijheid maken zij gretig gebruik, en in mijn ogen vaak ook misbruik. Alle verzekeraars stellen andere voorwaarden, budgetplafonds, verdelingen over producten, etcetera. Zo ontstaat een oerwoud van regels en bepalingen, waar de individuele zorgverlener nauwelijks meer wijs uit wordt. Het omgaan hiermee vraagt een grote stressbestendigheid. Veel collega’s haken af. In plaats van bezig te zijn met patiënten, inhoud en kwaliteit, gaat veel aandacht naar het binnen de lijntjes lopen, waarbij die lijntjes niet alleen per zorgverzekeraar verschillen, maar vaak ook onduidelijk zijn.
Ook in GGZ-instellingen heerst onrust. Collega’s die bij instellingen werken, hoeven minder zelf te organiseren, maar merken wel steeds meer van de verandering op het gebied van het hoofdbehandelaarschap, de toenemende werkdruk, (dreigende) faillissementen en ontslag. De managers aldaar hebben er directer mee te maken. Mogelijk maakt dit ook dat collega’s die in instellingen werken zich minder druk maken over de ontwikkelingen en minder geneigd zijn om lid te worden van beroepsverenigingen en (meer nog:) daarin actief te participeren.
Einde nog niet in zicht
Met de veranderingen van de afgelopen maanden is het einde nog niet in zicht. In 2015 staat ons al weer een nieuwe ingrijpende maatregel te wachten: de overheveling van de jeugdzorg en de jeugd-GGZ naar de gemeenten. Ondanks massaal protest van zorgverleners en brancheorganisaties heeft de Eerste Kamer op 18 februari jl. groen licht gegeven voor deze mega-operatie. Dit betekent dat vanaf 2015, in plaats van de zorgverzekeraars, nu de gemeenten als financier en ‘inkoper’ van zorg zullen gaan opereren. Welke verschuivingen dit met zich mee zal brengen, valt nog nauwelijks te overzien. In elk geval zullen zorgverleners te maken krijgen met twee verschillende financieringsregimes. Bovendien valt te verwachten dat er grote lokale en regionale verschillen zullen ontstaan in de regelgeving rondom zorginkoop en financiering.
Een tweede verandering die eraan zit te komen is de invoering van de DSM-5. Dit is natuurlijk primair een vakinhoudelijke verandering, maar gezien de grote rol van de DSM bij de definitie van vergoede zorg, valt te verwachten dat de vervanging van de DSM-IV door de DSM-5 opnieuw tot grote verschuivingen zal leiden.
Wat deed de VEN?
De VEN heeft zich sinds haar oprichting altijd geconcentreerd op inhoud en kwaliteit. Dit leidde tot een grote en bloeiende vereniging met veel aandacht voor inhoudelijke verdieping, training en onderzoek.
Gezien de ontwikkeling in de GGZ is het, naast de aandacht voor de inhoud en kwaliteit van ons therapeutisch handelen, ook steeds meer nodig om naar buiten te kijken, naar de context waarin we werken. Het afgelopen jaar hebben we daar als VEN al een voorzichtig begin mee gemaakt, bijvoorbeeld door ons aan te sluiten bij de NVGzP en de VGCt in onze reactie op het CVZ-rapport. Daarnaast hebben wij het initiatief genomen om in gesprek te gaan met verzekeraars over de plaats van EMDR in het behandelrepertoire.
Vanouds zijn het vooral de beroepsverenigingen die zich bezighouden met het beleid op het gebied van inrichting en financiering van de GGZ: het NIP, de NVO, de LVE, de NVVP, de NVP en sinds vorig jaar ook de NVGzP. Steeds duidelijker wordt echter dat ook de wetenschappelijke verenigingen hierin een rol kunnen spelen.
Een belangrijke stap op dit punt is de ‘Psychologentop’, die op 30 januari werd georganiseerd door de NVGzP en de VGCt. Hier kwamen vijftien verenigingen van psychologen bijeen waaronder, naast de beroepsverenigingen en de VGCt, ook de volgende therapieverenigingen: de VEN samen met de NVVS, de NVRG, de VKJP, de NVGP, de VCgP, de NVPA en de NBTP. Het doel was om te bespreken hoe we meer met één mond kunnen spreken, en zo meer invloed kunnen krijgen op het GGZ-beleid. Hopelijk leidt dit tot een bundeling van krachten, waar we ook als VEN profijt van kunnen hebben: door als grote wetenschappelijke vereniging aan te sluiten bij een samenwerkingsverband van beroepsverenigingen, versterken we onze invloed.
De 15 betrokken verenigingen:
• het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
• de Nederlandse Vereniging van pedagogen en Onderwijskundigen (NVO)
• de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
• de Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen (NVGzP)
• de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCt)
• de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten (NVVP)
• de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE)
• de Nederlandse Beroepsvereniging voor Toegepaste Psychologie (NBTP)
• de Nederlandse wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS)
• de Nederlandse vereniging voor groepsdynamica en groepspsychotherapie (NVGP)
• de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse (NVPA)
• de Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie (NVRG)
• de Vereniging voor Cliëntgerichte Psychotherapie (VCgP)
• de Vereniging EMDR Nederland (VEN)
• de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie (VKJP)
Vragen naar aanleiding van deze bijdrage kunnen gericht worden aan Herma Hagen, Hagen@HenB.com.
Meer informatie over de nieuwe Basis GGZ:
http://www.invoeringbasisggz.nl/ – de officiële voorlichtingssite van VWS en de partijen uit het bestuurlijk akkoord
http://www.nvgzp.nl/dossier-basis-ggz/ – de website van de NVGzP, met een overzicht van de nieuwe Basis GGZ, alle hier besproken rapporten, veel gestelde vragen, en handige tools zoals voorbeeldfacturen en overzicht vergoedingen verzekeraars.
Hoe kunnen wij omgaan met het gegeven dat EMDR alleen voor PTSS wordt vergoed? Hierbij een drietal mogelijke invalshoeken voor de korte termijn en twee voor de lange termijn.
- Comorbide PTSS?
Bij veel van onze patiënten is er naast de primaire diagnose ook sprake is van comorbide PTSS. De PTSS is vaak een in stand houdende factor voor de primaire diagnose. Zo is er dan toch indicatie om te werken met EMDR.
- Is EMDR een ‘techniek’ of een ‘therapie’?
Deze discussie komt geregeld terug. We maken het ons moeilijk door te stellen dat EMDR een op zichzelf staande therapievorm is. Om die officieel te mogen toepassen, moeten we dan voor elk indicatiegebied met Randomized Controlled Trials (RCT’s) komen. Onze leden hebben veelal ook andere therapiemethoden in hun arsenaal. In het Handboek voor Geïntegreerde Cognitieve Gedragstherapie van Kees Korrelboom en Erik ten Broeke (2004) is EMDR al in het kader van de CGt uitgelegd. In het geheel gereviseerde Handboek dat in april 2014 zal verschijnen, is meer uitgewerkt hoe een interventie als EMDR past in het conceptuele kader van (G)CGt. Binnen deze visie kan EMDR worden beschouwd als een techniek binnen de CGT. Dit is een geaccepteerde therapievorm en daarmee is de interventie EMDR toegestaan.
- Criteria voor PTSS oprekken?
Er gaan stemmen op om de criteria voor PTSS op te rekken. Maar het lijkt niet verstandig om de criteria voor PTSS in de praktijk op te rekken, zodat we meer mensen die daar niet geheel aan voldoen, toch kunnen behandelen. Dit is mijns inziens geen integer gedrag en daarmee plaatsen we ons als EMDR-therapeuten in een verkeerd daglicht. We doen dan iets wat niet klopt en bovendien wordt het door de regelgeving veroorzaakte probleem dan niet duidelijk. Vanuit dat oogpunt is het goed om helder te zijn tegen onze patiënten over wat wel en niet wordt vergoed. Op deze manier mobiliseren we hen richting de verzekeraars. In de praktijk vragen tenslotte ook nu al veel patiënten om een EMDR-behandeling.
- Kwalitatief goed onderzoek?
De VEN gaat door met het stimuleren van kwalitatief goede RCT’s bij andere stoornissen dan PTSS. De wetenschapscommissie van de VEN denkt actief mee over onderzoeksvoorstellen en het VEN-bestuur maakt een ruimer onderzoeksbudget voor wetenschappelijk onderzoek vrij. Ook organiseert de commissie wetenschapsdagen voor leden die zich met onderzoek willen bezig houden.
Daarnaast zou de VEN pilot-projecten kunnen opzetten om te onderzoeken of EMDR bij een bepaalde klacht of stoornis effectief is. We zouden bijvoorbeeld een protocol kunnen schrijven voor EMDR bij emetofobie. Dit protocol zouden we dan binnen een onderzoeksproject kunnen uitproberen en hierover in EMDR Magazine rapporteren. Op die manier kunnen we wel nieuwe dingen uitproberen, maar voorkomen we dat ‘iedereen maar wat gaat proberen’.
- Transdiagnostisch denken?
Veel van onze patiënten voldoen aan meerdere diagnoses. PTSS is niet altijd de primaire diagnose. Bij patiënten met schizofrenie of psychoses bijvoorbeeld is er ook vaak sprake van ernstige trauma’s met PTSS als gevolg. Ook bij somatoforme stoornissen en fobieën spelen trauma’s vaak een rol. We zien ook vaak dat mensen wel last hebben van PTSS-symptomen als intrusies, maar geen volledige PTSS hebben. Bij depressie komen ook veel intrusies voor. Ik denk dat het gerechtvaardigd is om te spreken van een ‘PTSS-behandeling’ als er sterke, emotioneel beladen beelden zijn, die refereren aan een ingrijpende gebeurtenis en die te koppelen zijn aan de klachten van de patiënt. In de praktijk merken we ook dat EMDR juist bij dat soort beelden werkt en een effect heeft op de klachten die onderdeel uitmaken van de primaire stoornis. Het ‘trauma’ was in feite een in stand houdende factor voor de primaire diagnose.
In de dagelijkse praktijk wordt EMDR op deze manier toegepast en het zou dus ook geen probleem mogen zijn om dit te zien als een PTSS-behandeling.
Je kan het ook anders zeggen, voorbij de DSM-indeling. Mensen zijn geen diagnoses, maar hebben last van hun symptomen. Als je het meer transdiagnostisch benadert, behandelen we de betekenisgeving van die symptomen (bv. intrusies), die bij meerdere diagnoses voorkomen. Mensen geven een betekenis aan de intrusies; ze denken bijvoorbeeld nu nog steeds dat ze machteloos staan tegenover de inhoud van de intrusie. EMDR is dan bij uitstek een manier om deze foutieve betekenisgeving te behandelen door de lading eraf te halen. Het zou best kunnen dat we daar meer naartoe gaan, maar zover zijn we helaas nog niet.
Het recente boek van Jim van Os ondersteunt deze gedachtegang: ‘De DSM-5 voorbij. Persoonlijke diagnostiek in de nieuwe GGZ’. Hij fileert de DSM en pleit voor een persoonlijke diagnostiek, waarbij de individuele patiënt weer centraal staat. Hij beschrijft de ‘Vier vragen methode’. Centraal daarin staat de participerende patiënt die zijn eigen diagnostische data verzamelt en meeneemt naar de professional.
Met dank aan de NVGzP (Peter van Drunen) voor informatie over de ontwikkelingen in de GGZ.