Casuïstiek uit de SIG Autismespectrumstoornis
Wie doet me wat of wie doe ik wat?
Door: Petra Spuijbroek
Klachten en voorgeschiedenis
Boris komt bij de kinderpsychiater voor medicatie en geeft daar aan last te hebben van heftige boze buien, ondanks de medicatie. Bij doorvragen blijkt hij in het verleden erg te zijn gepest.
Waarom EMDR?
Boris overweegt wraak te gaan nemen op alle mensen die hem ooit dwars hebben gezeten. De kinderpsychiater ziet voldoende aanwijzingen om hem door te verwijzen voor EMDR.
Verloop van de behandeling
Boris is een intelligente 19-jarige jongen, gediagnosticeerd met een autistische stoornis. Hij heeft een HAVO-diploma gehaald in het speciaal onderwijs en woont sinds zijn 17e in een begeleid-kamer woonproject.
De eerste maal komt hij met een persoonlijk begeleider van de woonvoorziening waar hij verblijft. Hij maakt een geagiteerde, gespannen indruk. Boris kiest voor een gesprek zonder zijn begeleider, die vervolgens in de wachtruimte plaats neemt. Met behulp van pictogrammen maken we het verloop van de eerste sessie voorspelbaar en spreken de eindtijd van de sessie af.
Sessie 1: ik ben gestart met uitleg over EMDR en de vermoedelijke werking. Hierna de windows of Tolerance getekend en uitgelegd wat daarvan de betekenis kan zijn bij mensen met een autismespectrumstoornis, maar ook wat de gevolgen van trauma kunnen betekenen. Mensen met een ASS bouwen gedurende de dag spanning op door de problemen die zij ervaren ten gevolge van het ASS. Het idee is dat daardoor hun ‘raampje’ gedurende de dag kleiner is dan bij mensen zonder ASS. Het gevolg is dat ze door de dag heen vaker pieken hebben die uitstijgen boven het raampje en dus boos of verdrietig kunnen reageren.
Vervolgens hebben we in kaart gebracht welke gebeurtenissen er in zijn leven zijn geweest waarvan hij vermoedt dat hij spanning opbouwt en die mogelijk ten grondslag liggen aan zijn toenemende boze buien.
Boris geeft aan dat hij tussen zijn 7e en 15e jaar vaak fysiek bedreigd is en gepest. Verder is er een leerkracht geweest die ‘zich intensief met zijn leven heeft bemoeid en vier jaar van zijn leven heeft verpest’. De spanning loopt zeer snel op en is heftig bij het noemen van deze gebeurtenissen.
Boris geeft aan gedachten te hebben van wraak: hij zou ‘vrienden kunnen optrommelen die hem behulpzaam kunnen zijn bij het wraak nemen’. Hierop hebben we geïnventariseerd over welke dingen hij in zijn huidige leven tevreden is. Dit blijken de volgende zaken te zijn: hij wordt niet gepest, heeft een goede baas op zijn werk, hij woont in een woonvoorziening en heeft zijn eigen plek. Zijn leven is erg goed zoals het nu is. Dit hebben we als aangrijpingspunt genomen bij het bespreken wat er zou gebeuren als hij inderdaad wraak zou nemen. Wat zouden de gevolgen kunnen zijn? Hij geeft zelf aan dat hij weet dat hij nu berecht zou worden als volwassene en trekt de conclusie dat hij veel zou verliezen.
Prettige plek geïnstalleerd: in zijn woning samen computeren met een andere bewoner aan de tafel. Daarop heb ik uitgelegd dat we deze plek zullen gebruiken als de spanning te hoog op loopt, als hij zelf merkt dat dit het geval is of als ik dat merk en dat we dit beeld als afsluiting in de sessies zullen gebruiken.
Daarna samen een keuze gemaakt uit de vormen van afleidende stimulus: tappen, koptelefoon, oogbewegingen (met bord) of buzzers. Boris kiest voor de koptelefoon. Daarbij staat het bord aan en is het stipje van rechts naar links ook actief.
Daarna hebben we met de prettige plek de werkwijze geoefend met de koptelefoon en afgesproken dat we drie vervolgafspraken maken op de maandag middag zodat hij ‘geen werk mist’.
Sessie 2: Boris komt de tweede maal met zijn moeder. De sfeer tussen moeder en zoon is gespannen. Ze wil graag even meelopen om te zien wat hij gaat doen: de pictogrammen liggen voor deze sessie klaar. Boris gaat ermee akkoord dat ze meeloopt, maar is zeer kort af tegen zijn moeder en stuurt haar na vijf minuten de kamer uit.
Hij wil graag beginnen met de casus van de irritante leerkracht. Targetbeeld: de leerkracht staat naast zijn tafel en wijst naar hem. Hij hoort haar schelle stem. Bij de start is de SUD 10, VOC 2. NC: ‘Ik kan nooit iets goed doen’. PC: ‘Ik ben oké’. Emotie: boosheid geregistreerd in hoofd, borst en ledematen. De associaties tussendoor zijn heftig of hij rapporteert ‘niets’. De spanning lijkt zichtbaar te dalen, maar Boris rapporteert boosheid en irritatie en geen dalende SUD (10). Afgesloten met prettige plek. Gedachtenassociaties aan huidige goede dingen. Hierna vertelt Boris plotseling dat er dit weekend thuis veel ruzie is geweest met zijn ouders. Boris en zijn ouders koppelen dat aan dingen van vroeger. Hij geeft aan dat zijn boosheid beheersen moeilijk voor hem is.
Sessie 3: Boris komt weer met de persoonlijk begeleider. In de kamer vertelt hij dat hij een goede week heeft gehad. Bij de start van de sessie over het eerste target is de SUD opnieuw 10, maar deze zakt zeer snel en ook de VOC gaat snel naar 7. De bodyscan geeft geen spanning. Boris is zelf zeer verrast en stelt vragen over de traumatische gebeurtenissen en de impact nu en toen en de gevolgen nu in nieuwe situaties. Hierna starten we met de tweede casus: Boris wordt in elkaar geslagen door drie jongens onder aanvoering van één jongen. De gebeurtenis vond zes jaar geleden plaats. SUD 10, VOC 3, NC: ‘Ik ben in gevaar’, PC: ‘Ik ben (nu) veilig’. Emotie: boosheid, opnieuw in ledematen. De SUD daalt deze sessie naar 6. Afgesloten met prettige plek.
Sessie 4: Boris start de sessie met de mededeling dat hij hierna nog een laatste keer wil komen. Hij denkt dat verdere behandeling niet meer hoeft. Hij ervaart dat de problemen in zijn woonomgeving beter bespreekbaar zijn en hij heeft het idee dat als hij de uitleg heeft gekregen over de spanningsvolle situatie/gebeurtenis, dan minder boos is. Verder vertelt hij dat als het bij zijn ouders niet goed loopt, hij er niet over spreekt omdat hij ze maar zo weinig ziet en dan naar zijn kamer gaat.
De tweede casus bewerkt. Bij de start is de SUD 7, uiteindelijk is de SUD 0 en VOC 7. De derde casus betreft de jongen uit de vorige situatie die hem dreigt iets aan te doen. Target beeld: de jongen staat voor hem met geheven vinger en een vreemde grimas op zijn gezicht. SUD 6, VOC 3 NC: ‘Ik kan er niet tegen’, PC: ‘Ik kan er tegen’. Emotie: boosheid, plaats: hoofd en handen. In de sessie daalt de SUD naar 0 en de VOC naar 7. Afgesloten met prettige plek.
Sessie 5: Boris wordt opnieuw door zijn moeder vergezeld. Hij geeft aan dat het goed gaat. Hij is de afgelopen week ziek geweest en is nog erg verkouden. “Er zijn op dit moment geen gebeurtenissen die nog in aanmerking komen voor EMDR”, zegt hij. De eerder geïnventariseerde vierde gebeurtenis geeft geen spanning. Hij heeft bedacht dat ‘dit het verleden was en dat hij het nu goed heeft zoals het is’. Hij uit zijn verbazing dat EMDR hem geholpen heeft; hij vond het maar een rare behandeling vooraf. Ook vraagt hij of hij terug kan komen als er opnieuw negatieve gebeurtenissen zijn. Afgesloten met prettige plek. In de wachtkamer zegt zijn moeder tegen mij dat Boris snel veranderd is (ten goede) en dat ze niet weet of de EMDR daarbij van hulp is geweest of dat hij gewoon ouder en verstandiger wordt. Boris snuift en loopt met grote passen voor haar uit het gebouw uit.
Follow up na twee maanden.
Boris komt met zijn persoonlijk begeleider. Hij is tevreden over de huidige gang van zaken en vindt dat hij geen terugval heeft gehad, de persoonlijk begeleider bevestigt dat. De boosheid loopt minder hoog op en is eerder controleerbaar. Hij heeft geen wraakgedachten meer, al vindt hij alsnog dat pesters het zouden verdienen. De relatie met zijn moeder is kwetsbaar. Zij zit hem, volgens Boris teveel op de huid en door ‘kortaf’ te doen hoopt hij dat ze snapt dat hij niet graag bij haar komt. Dit hebben we besproken en ik heb voorgesteld om een gesprek met de moeder en Boris te hebben zodat zij haar gedrag kan bijstellen. Nu weet ze niet waarom hij zwijgt tegen haar en trekt ze daar mogelijk de conclusie uit dat ze nog meer voor hem moet doen c.q. moet zeggen. Door middel van het Fasemodel (systeemtherapie) uitgelegd dat er in het leven van kinderen en ouders een aantal leeftijds-/ontwikkelingsfasen zijn en dat de overgangen daarin vaak moeilijk kunnen zijn voor ouders om daarin mee te groeien, omdat ze vaak, vooral bij kinderen met ASS, in een jongere fase blijven steken. Boris luistert aandachtig. Daarna heb ik Boris de mogelijkheid geboden om een afspraak met hem en zijn moeder te maken bij het secretariaat als hij dat alsnog wenst. De EMDR wordt in ieder geval afgesloten en ik verwijs hem naar de kinderpsychiater .
Discussie en beschouwing:
In bovenstaande casus is op diverse momenten de beperktheid ten gevolge van het autisme merkbaar. Daarbij denk ik aan problemen in de communicatie (bv het letterlijk nemen van taal), de sociale beperkingen (bv moeite met interpretatie van het sociale gedrag van anderen, inleven in de ander) en de rigiditeit (het vasthouden van bepaalde ideeën en daar moeilijk vanaf te brengen). Bij de behandeling wordt het kinder- en jeugdprotocol gehanteerd en wordt bij het bepalen van de NC meer gestuurd dan bij de EMDR-behandeling van personen zonder ASS.
In het nieuw te verschijnen casusboek wordt uitgebreid ingegaan op de werkwijze voor personen met ASS in een hoofdstuk van Esther Leuning en Petra Spuijbroek. Voor vragen kan je contact opnemen met de SIG autisme. e.leuning@hotmail.com of petra.spuijbroek@live.nl
fotobijschrift:
window of tolerance bij ASS: opbouw van spanning en de overschrijding in pieken bij een ‘kleiner’ raampje.