EMDR bij chronische pijn
Tactiele bilaterale stimulatie versus oogbewegingen
Door: Sandra Veenstra
Andere bilaterale stimulatie voor pijnpatiënten?
Bij de behandeling van patiënten met chronische pijn met EMDR is er aan het eind een fase waarin de actuele pijn zelf genomen wordt als target (de Roos, Veenstra, 2009). Mijn bevinding hierbij is dat het gebruik van tactiele stimulatie effectiever kan zijn om te komen tot pijndaling dan de oogbewegingen. Deze ervaring is verwarrend omdat de afgelopen jaren de klinische richtlijn is gegeven om met voorkeur de visuele stimulatie (oogbewegingen) toe te passen bij EMDR omdat deze het meest effectief blijkt te zijn. De richtlijn is gegeven op basis van de werkgeheugentheorie en wetenschappelijke bevindingen.
In dit artikel bespreek ik de hypothese dat bij EMDR waarbij actuele pijn het target is een ander verklaringsmodel van toepassing is dan de werkgeheugentheorie, met andere conclusies over het gebruik van de bilaterale stimulatie.
De toepassing van tactiele stimulatie
Tactiele, bilateraal alternerende stimulatie kan gegeven worden door de therapeut zelf of met behulp van een apparaatje. De therapeut kan met de handen afwisselend links en rechts een tikje op de benen of handen van de patiënt geven, ook wel ‘tappen’ genoemd. Tactiele stimulatie kan ook gegeven worden met een apparaatje zoals de ‘tac/audio scan’ (zie foto). Deze tac-scan bevat twee pulsers die afwisselend trillen, vergelijkbaar met de trilling van een mobieltje. De sterkte en frequentie kunnen worden ingesteld. De patiënt kan de pulsers in de handen nemen waardoor hij of zij afwisselend in de linkerhand en in de rechterhand het trillen voelt. Door de pulsers op de benen te leggen en af te dekken met de handpalmen kan de trilling tegelijk in het beengebied èn de handen gevoeld worden. Bij pijn in een voet kunnen de pulsers in de sokken geschoven worden.
Effectiviteit van tactiele stimulatie versus oogbewegingen
In mijn werk met chronische pijnpatiënten heb ik ondervonden dat bij het toepassen van EMDR gericht op actuele pijn, tactiele stimulatie meer effect heeft op de pijndaling dan de oogbewegingen. Dit geeft aanwijzingen dat er bij EMDR gericht op actuele pijn een ander werkingsmechanisme bestaat dan bij EMDR gericht op traumatische herinneringen.
Wellicht zit er een verklaring in de verschillende typen zintuiglijke modi waarmee we werken. Bij herbelevingen en/of het maken van een plaatje van het meest nare traumamoment hebben we het over het visuele netwerk. Oogbewegingen activeren ook het visueel netwerk. Pijn betreft het sensorisch netwerk en tactiele stimulatie vindt ook plaats in het sensorisch netwerk.
Een ander verschil is dat bij trauma-herinnering en actuele pijn andere hersenprocessen plaatsvinden. De werkgeheugentheorie heeft haar basis in de specifieke hersenprocessen zoals plaats vinden bij trauma-herinnering. Wanneer de patiënt zich concentreert op de traumatische herinnering wordt deze ‘opgehaald’ uit het lange termijngeheugen naar het werkgeheugen en dit is het moment waarop de herinnering openstaat voor verwerken. Door het bewerken van de traumaherinnering en het gelijktijdig belasten van het werkgeheugen met de oogbewegingen wordt de traumaherinnering minder beladen opnieuw opgeslagen (gereconsolidatie).
Echter, bij actuele chronische pijn wordt er niets uit het lange termijngeheugen opgehaald, maar gaat het om een actueel actief pijnnetwerk in de hersenen. Dus lijkt het logisch dat het verstoren van het werkgeheugen, met oogbewegingen als afleidende taak, geen invloed zal hebben omdat het werkgeheugen bij een pijnnetwerk geen belangrijke rol heeft.Wel is er bij pijnnetwerken een rol voor de aandachtfuncties van de hersenen. Aandacht is direct gecorreleerd aan de activiteit in het pijnnetwerk en de mate van pijn. Bij hersenonderzoek wordt gezien hoe een pijnnetwerk ‘opvlamt’ als de patiënt met aandacht naar de pijn gaat (Bushnell, 1999). Wanneer de patiënt dit doet, neemt de pijn toe, bij afleiding neemt de pijn af. Hieruit zou je kunnen concluderen dat er toch winst te halen is uit het afleiden van de aandacht met oogbewegingen. Maar een afleidende taak dempt het pijnnetwerk slechts voor de duur van de afleiding en dit leidt niet tot langetermijneffecten zoals we die kennen bij EMDR na reconsolidatie van een traumatische herinnering. Een pijnnetwerk wordt niet gereconsolideerd. Het is en blijft een actief netwerk en verandert hooguit van vorm of activiteit.
Dysfunctionele corticale reorganisatie als verklaringsmodel voor chronische centrale pijn
Wanneer er in het lichaam een zenuw is beschadigd of verwijderd door amputatie, komt de gebruikelijke informatie niet meer aan in de hersenen. De veranderde lichamelijke situatie maakt dat de hersenen zich moeten aanpassen, er ontstaat een proces van corticale reorganisatie. Dit kan in verschillende vormen plaats vinden, zoals bijvoorbeeld:
– het hersengebied dat geen prikkels uit het lichaam meer ontvangt raakt gesensitiseerd doordat het de prikkeldrempel verlaagt;
– het gevoelig geworden hersengebied begint spontaan eigen activiteit te vertonen;
– het gevoelige hersengebied kan geactiveerd worden door prikkels uit naburige hersengebieden (‘lekkage’);
– de hersenen kunnen het gevoelige hersengebied vergroten door overlap met naburige gebieden te maken (‘overloop’).
Deze verschijnselen worden door de hersenen geïnterpreteerd als pijn. Hersengebieden die meedoen in een pijnnetwerk zijn o.a. de amygdala, de prefrontale cortex, de anterior cingulate cortex en de pariëtale cortex. Uit onderzoek (Flor, 2006) blijkt een correlatie tussen de mate van corticale reorganisatie en de ernst van de chronische pijn. De hierboven genoemde vormen van corticale reorganisatie zijn dus dysfunctioneel.
Het goede nieuws is dat het gesensitiseerde deel van de hersenen gedesensitiseerd kan worden door het te activeren. Dit kan op meerdere manieren, zoals:
(1) Bilaterale tactiele stimulatie
Met bilaterale tactiele stimulatie kan via het lichaam input aan de hersenen worden gegeven. Hoe bereik je het gesensitiseerde hersendeel wanneer de zenuw daarheen beschadigd of geamputeerd is en dus onvolledig of geen tactiele input kan doorgeven?
In hersenonderzoek (Luft, 2004) werd getoond hoe bij patiënten met CVA door bilateraal alternerende activiteit de ene hersenhelft de andere hersenhelft begint te helpen om beter te reorganiseren. Dit proces verloopt via ‘interhemisferische communicatie’; de gezonde hersenhelft communiceert met de hersenhelft die zich moet reorganiseren.
Wellicht vindt er een soortgelijk proces plaats bij het bilateraal alternerend tactiel stimuleren bij pijnpatiënten. Door de gezonde hersenhelft te voorzien van tactiele prikkels via de spiegelzijde van het lichaam is het aannemelijk dat deze hersenhelft de hersenhelft met het reorganisatie-probleem begint te helpen via interhemisferische communicatie. In de links-rechts afwisseling wordt de connectie gemaakt: bij het stimuleren van de pijnlijke zijde wijs je het dysfunctionele pijnnetwerk aan en door de spiegelzijde te stimuleren breng je het interhemisferische hulpmechanisme in werking. Wanneer het gesensitiseerde deel van het pijnnetwerk via deze route wordt gedesensitiseerd, dooft daardoor het pijnnetwerk uit, zoals figuur 1 toont.
(2) Unilaterale tactiele stimulatie aan de pijnlijke zijde
Tactiele stimuli toevoegen aan de pijnlijke zijde van het lichaam in het deel waar een lichaamsdeel is geamputeerd of een zenuw volledig is beschadigd, is niet mogelijk. Maar vaak zijn in omliggende lichaamsgebieden zenuwen wel (deels) actief en zal tactiele stimulatie gevoeld worden (Omliggende gebieden wil zeggen: gebieden die in de hersenen (op de homunculus) tegen elkaar aanliggen, zoals lippen tegen de hand). Het tactiel stimuleren van de randen van het pijngebied (bij geamputeerden op de stomp) geeft vaak een goede verandering in de pijnsensatie en leidt uiteindelijk tot pijnvermindering. In de onderzoeken van Flor wordt bijvoorbeeld het prikkelen van de stomp ‘sensorische discriminatie training’ genoemd (kleine electrische stroompjes in dit geval). Zij benoemt het verminderen van fantoompijn met tactiele/sensorische input via het lichaam richting de hersenen als een innovatieve methode tegenover de traditionele medicamenteuze methoden.
(3) Unilaterale tactiele stimulatie aan de spiegelzijde
Zoals beschreven bij de bilaterale tactiele stimulatie kan via de spiegelzijde van het lichaam en de interhemisferische communicatie in de hersenen het gesensitiseerde hersendeel gedesensitiseerd worden. Hierbij is niet duidelijk of eenzelfde effect haalbaar is met unilaterale tactiele stimulatie aan de spiegelzijde van het lichaamsdeel dat als pijnlijk ervaren wordt of dat er meerwaarde zit in het bilateraal stimuleren . Hier is geen wetenschappelijk onderzoek naar gedaan, maar op basis van de neurowetenschappelijke informatie lijkt het zinvol om te proberen.
Samenvatting en advies voor verder onderzoek
Mogelijk is er voor pijnpatiënten een ander verklaringsmodel nodig dan de werkgeheugentheorie om te begrijpen hoe actuele pijn tijdens een EMDR-sessie kan verminderen. Wellicht is tactiele stimulatie meer effectief om te komen tot pijndaling dan oogbewegingen. Kennis over corticale reorganisatie en interhemisferische communicatie maakt duidelijk dat de input van tactiele stimuli vanuit het lichaam naar de hersenen een belangrijke rol in het desensitiseringsproces van een pijnnetwerk speelt. Corticale reorganisatie kan hiermee en verklaring bieden voor de werkzaamheid van EMDR gericht op het verminderen van actuele pijn. Om de hypotheses uit dit artikel te toetsen zal verder onderzoek nodig zijn. Naast onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen oogbewegingen en tactiele stimuli zou ook onderzoek naar de wijze van tactiele stimulatie -bilateraal alternerend of unilateraal- aan de pijnlijke zijde of aan de spiegelzijde waardevolle informatie kunnen opleveren om de behandeling van pijnpatiënten te verbeteren. Als deze behandelingen tijdens onderzoek gecombineerd worden met hersenonderzoek (fMRI), kan meer inzicht verkregen worden in hoe de hersenen tot functionele corticale reorganisatie en dus pijnvermindering komen.
Mw. drs. A.C. Veenstra is klinisch psycholoog – psychotherapeut
KADER
Figuur 1: Een zenuw van de linkerarm is beschadigd, patiënt voelt pijn op locatie A. Het corresponderende hersengebied B is gesensitiseerd door de afwezigheid van prikkels en ‘creëert chronische pijn’. Door tactiele stimulatie op locatie C wordt het handgebied in de linkerhemisfeer (D) geactiveerd en via de interhemisferische communicatie wordt het gesensitiseerde hersengebied B geactiveerd. Door links-rechts stimulatie wordt afwisselend gebied B en D geactiveerd en dit lijkt het proces te versnellen. Deze input leidt tot desensitisatie van gebied B, inhibitie in het pijnnetwerk en dus tot vermindering van pijn.
KADER
Corticale reorganisatie = het vermogen van de hersenen om zichzelf aan te passen aan veranderende omstandigheden in het lichaam.
Dysfunctionele corticale reorganisatie = een aanpassing van de hersenen aan veranderende omstandigheden in het lichaam waarbij het resultaat ongewenste effecten heeft, zoals chronische pijn.
Functionele corticale reorganisatie = een aanpassing van de hersenen aan veranderende omstandigheden in het lichaam waarbij het effect goed is (geen pijn).
Tactiele stimulatie = Sensorische prikkels zoals tikken, tappen, klappen, of trillen, die bij EMDR vaak kort en snel wisselend rechts en links (alternerend) kunnen worden gegeven op het lichaam.
Neuraal netwerk = een complex van meerdere knooppunten en hun verbindingen in de hersenen die gezamenlijk een bepaalde functie onderhouden.
Pijnnetwerk = een neuraal netwerk in de hersenen dat als ongewenst effect chronische pijn heeft, typische elementen in het netwerk van knooppunten bij chronische pijn zijn bijvoorbeeld een verhoogde amygdala-activiteit en verhoogde sensitisatie in de sensorische cortex en te weinig remmende werking vanuit de prefrontale hersengebieden.
Literatuur
Bushnell MC, Duncan GH, Hofbauer RK, Ha B, Chen JI, Carrier B (1999). “Pain perception: is there a role for primary somatosensory cortex?” Proc natl Acadm Sci USA, 1999, Jul 6; 96 (14): 7705-9. Review
Flor H, Nikolajsen L, Staehelin Jensen T. (2006) “Phantom limb pain: a case of maladaptive CNS plasticity?”
Nat Rev Neurosci. 2006 Nov;7(11):873-81. Review.
Luft AR, McCombe-Waller S, Whitall J, Forrester LW, Macko R, Sorkin JD, Schulz JB, Goldberg AP, Hanley DF (2004) “Repetitive Bilateral Arm Training and Motor Cortex Activation in Chronic Stroke”.
American Medical Association, 2004, vol 292, no 15, 1853-1861.
Roos C. de, Veenstra A.C. (2009) “EMDR bij chronische pijn” In: “Praktijkboek EMDR; casusconceptualisatie en specifieke patiëntengroepen”. E. Ten Broeke, A. De Jongh, H. Oppenheim, red.
Roos C. de, Veenstra A.C. Hollender-Gijsman ME den, Wee NJ van der, Zitman FG, Rood YR van (2010). “Treatment of chronic phantom limb pain using a trauma focused psychological approach.” (“Pain Research and Management”, March/april 2010, vol 15 Issue 2: 65-71).