Beantwoord door: Ad de Jongh
Mijn vraag betreft een 31-jarige Turkse man die begin 2012
ernstig is mishandeld toen hij met zijn partner op stap wilde
gaan. Hij heeft zijn vrouw in hun auto geduwd en deze op
slot gedaan. Hij is vervolgens door zes personen ernstig mishandeld
en daarna met een ambulance naar het ziekenhuis
in Venlo gebracht. Van daaruit ging hij naar Maastricht voor
een operatie. Door de verwondingen (aangezichtsfracturen
en schedelbasisfractuur) heeft hij 2,5 liter bloed verloren.
Hij geeft aan zich weinig meer te herinneren van wat er is
gebeurd. Wel kan hij zich twee gezichten zeer goed voor de
geest halen. Wanneer hij mensen tegenkomt die op deze
twee personen lijken, krijgt hij nare herinneringen aan wat
er toen is gebeurd. Hij rapporteert slaapproblemen, gaat
rond 23.00 uur naar bed, ligt dan uren wakker en slaapt uiteindelijk
maximaal twee tot drie uur. Hij staat ’s nachts veel
op en loopt dan door het huis. Hij ervaart onrust, trillende
benen en heeft nachtmerries. Hij droomt veel over ‘alleen
achter blijven’ en het overlijden van zijn vrouw. Sinds die
tijd ervaart hij geen plezier meer, hij noemt het ‘overleven’
en hij probeert er het beste van te maken. Ook is hij al een
half jaar niet meer op stap geweest, terwijl hij dat eerst heel
graag deed. Zijn vrouw wil nog wel, maar hij is bang. Ook
mijdt hij spiegels en wordt hij niet graag geconfronteerd
met het litteken op zijn hoofd. Hij ervaart bovendien krachtverlies
in zijn lichaam en besteedt dingen (sjouwwerk) die
hij eerst zelf deed, daarom nu uit. Daarnaast rapporteert hij
prikkelbaarheid, sneller boos zijn en overgevoeligheid voor
auditieve prikkels (tikken van horloge wanneer hij probeert
te slapen).
Er hebben twee EMDR-sessies plaatsgevonden. Hij blijkt
in werkelijkheid weinig nachtmerries te hebben. Desondanks
zijn de slaapproblemen onverminderd aanwezig en
hij maakt een sombere indruk. Als eerste komen wij tot het
targetbeeld waarbij hij zichzelf op straat ziet liggen tijdens
de mishandeling. Opvallend is dat ik weinig spanning bij
hem bespeur tijdens het scherp zetten en de desensitisatie.
Hij geeft in de associaties telkens en consequent aan dat er
niets verandert, en bij back-to-target dat de SUD maximaal
blijft. Aangezien ik vermoed dat er mogelijk meer lading zit
bij een ander targetbeeld, breng ik dit samen met hem in
kaart. Zijn grootste angst is dat hij in de nabije toekomst
opnieuw door de daders gepakt wordt, omdat hij aangifte
tegen hen heeft gedaan. Het plaatje waarop te zien is wat
het ergste is wat er had kunnen gebeuren (hijzelf dood liggend
op de plek waar hij mishandeld werd) vindt hij naarder
om naar te kijken dan het oorspronkelijke targetbeeld.
Tijdens de desentisatie gebeurt echter hetzelfde als eerder.
Hij geeft wederom aan dat er niets verandert. Er lijkt sprake
van blocking. Meerdere keren terug naar back-to-target levert
eveneens geen verandering op. Doorvragen en cognitieve
interweaves geven wel nieuwe associaties:
“Wat zie je nu voor je?”, “Wat voel je in je lichaam?”, “Ben
je overleden?”, “Wat zou je met ze willen doen, of tegen ze
willen zeggen?”
Ook interweaves gericht op zijn angst om alsnog gepakt te
worden leveren geen daling op van de SUD, waarbij hij blijft
aangeven dat er niets verandert.
Zijn hoofdklachten zijn depressieve klachten (hij heeft het
gevoel geen toekomst te hebben door de gebeurtenis) en
een gevoel van onveiligheid in de gemeente waar hij woont
(angst om ‘gepakt’ te worden). Er lijkt geen sprake van hersenschade
als gevolg van de mishandeling. Het is echter
niet uitgesloten dat er toch ook sprake is van cognitieve
achteruitgang in vergelijking tot zijn premorbide functioneren.
Mijn vraag is wat ik zou kunnen doen om het proces dat
telkens lijkt te blokkeren en niet op gang lijkt te komen, vlot
te trekken? Stug doorgaan ondanks dat ik zelf weinig lading
waarneem, of een flashforward op het ultieme rampscenario
toepassen (‘gepakt’ worden: volgens hem is het reëel
dat dit gebeurt)?
Zou er tevens sprake kunnen zijn van een rouwreactie als
gevolg van de mishandeling? Zo ja, kan ik dit ook met EMDR
behandelen?
Antwoord
Misschien is het targetbeeld onjuist gekozen. Dat wil
zeggen: toen (de gebeurtenis zelf) was natuurlijk naar,
maar de emotionele lading van de herinnering aan deze
gebeurtenis is momenteel te gering. Als er desondanks
wel klachten zijn, dan moet er een ander moment in die
herinnering zijn die wel lading heeft: een ander aspect
van dezelfde herinnering. Misschien is het goed om je
patiënt nog eens te vragen ‘de hele film’ in gedachten
na te lopen, en hem te verzoeken aan te geven welk(e)
plaatje(s) momenteel nog naar zijn – of beter: het naarst
zijn – om op te roepen, of naar te kijken. Kortom, misschien
moet je nog eens beter zoeken naar een nieuw
target, in ieder geval een die momenteel nog wel emotioneel
beladen is.
Tip: probeer de ‘rechtdoormethode’ eens. Kijk wat het
thema is dat op de voorgrond staat: is er sprake van
machteloosheid of boosheid? Welk plaatje roept die
machteloosheid of boosheid het sterkst op? Is er sprake
van schaamte of verdriet? “Welk plaatje is het meest
schaamtevol om te aanschouwen?” Of: “Door welk plaatje
op te roepen voel je dit verdriet maximaal?” (is dat wat
jij een ‘rouwreactie’ noemt?). Is er sprake van zelfverwijt:
welk plaatje activeert dat zelfverwijt dan het best? Neem
dat plaatje in gedachte. Het thema is dan je NC. Het gaat
dus steeds om het vinden van de angel.
Als hij daarover werkelijk niets kan aangeven, dan is het
ook niet onaannemelijk dat hij angst heeft om iets te ontsluiten
waarvan hij erg emotioneel zou kunnen worden.
Dan zou de hypothese zijn dat hij zich eenvoudigweg
niet durft te concentreren op een van de plaatjes, omdat
hij bang is dat hij niet in staat is de emoties die daardoor
worden opgeroepen te hanteren en in bedwang te houden.
Er is sprake van angst voor de angst, ofwel angst
voor controleverlies: reacties die soms het verwerkingsproces
van de patiënt volledig plat leggen. Opmerkingen
van de patiënt als “Er komt niks op” en “Dit lukt niet”
zijn in dit kader typerend. Het is voor een EMDR-therapeut
een typische valkuil om inhoudelijk naar zulke reacties
van de patiënt te luisteren en dan te denken dat de
procedure niet voldoende werkt. Het lijkt misschien wel
of het proces is gestopt, maar in feite gaat het hier om associaties.
Het beste wat je als therapeut kan doen, in het
geval dat de patiënt zegt zich niet meer te kunnen concentreren,
is simpelweg te reageren met: “Concentreer
je op die gedachte (of dat onvermogen)”. Vervolgens kun
je deze associatie en de daaropvolgende associaties volgen
en deze werkwijze stug volhouden.
Reactie
De angst voor controleverlies stond inderdaad voorop in het
niet op gang komen van het proces. Hij gaf desgevraagd aan
niet meer terug te willen denken aan de mishandeling. Hij
wilde een foto die na de mishandeling van hem is gemaakt
niet terugzien, omdat dit te confronterend voor hem zou
zijn. Daarnaast leek hij ook de EMDR-procedure niet goed
te begrijpen. De woorden ‘machteloosheid/hulpeloosheid’
en ‘gevaar’ leken hem niets te zeggen. Hij maakte tevens
een dermate depressieve indruk (hij sliep al maanden nauwelijks,
zonder dat hij frequente nachtmerries had), dat ik
hem tussentijds heb doorverwezen naar een huisarts voor
een medicatieconsult. Wat betreft zijn actuele klachten
stonden boosheid ten aanzien van het niet gestraft zijn van
de daders en het feit dat ze hem zonder aanleiding ernstig
hebben mishandeld en angst (dat hij opnieuw mishandeld
wordt als hij naar buiten gaat), op de voorgrond.
Ik heb toen een aantal maal geprobeerd om het EMDR-proces
opnieuw op gang te brengen, waarbij ik de volgende
targetbeelden heb gebruikt:
1. Hij ziet zichzelf op de grond liggen terwijl hij ziet dat
de daders hem schoppen (vanuit actuele boosheid en
angst).
2. Het ergste wat er had kunnen gebeuren: overlijden als
gevolg van de mishandeling (gezien zijn angst dat hij opnieuw
mishandeld zou kunnen worden, als de daders
hem opnieuw tegenkomen)
3. De foto die na de mishandeling genomen is (hij durfde
zichzelf maanden lang niet aan te kijken in de spiegel,
omdat hij zich schaamde voor de littekens en omdat hij
bang was voor intrusies die hierbij op zouden kunnen
treden).
Er kwam echter wederom weinig lading naar voren en hij
rapporteerde steeds dezelfde associaties. Zijn onderliggende
boosheid en angst leken het proces telkens te blokkeren
evenals het niet begrijpen van de instructies/procedure.
Ik ben uiteindelijk, voor het eerst sinds ik met EMDR werk,
overgestapt op imaginaire exposure (IE). Ik heb vier sessies
met hem doorlopen, voordat ik de behandeling over moest
dragen (gezien mijn vertrek bij de instelling) aan een collega.
Bij de toepassing van IE zag ik wel een duidelijke spanningsopbouw.
Na afloop van de sessies merkte hij telkens
op dat hij ontzettend had gezweet tijdens de exposure.
De heftigste momenten waren hetzelfde als bij de EMDRprocedure
(mishandeling zelf). Met exposure-in-vivo heb ik
hem onder andere geconfronteerd met de gevolgen van het
trauma met behulp van de foto die van hem is gemaakt na
de mishandeling (dit riep met name boosheid op), en ik heb
hem terug laten gaan naar de plek van het trauma. Aanvankelijk
durfde hij niet naar de foto te kijken, daarna zijn we
stap-voor-stap dichter bij de foto gaan zitten totdat hij de
uitvergrote foto alleen durfde te bekijken. Zijn stemmingsklachten
zijn gedurende de sessies verbeterd, zijn slaap is
enigszins verbeterd en hij onderneemt meer buitenshuis.
De PTSS-klachten waren echter bij overdracht naar een collega
nog niet volledig in remissie.