Reacties op het interview SIG-Schematherapie uit EMDR Magazine 02, 2013
Door Femke van de Linde
In EMDR Magazine 02 stond het interview met Truus Kersten en Do Doeksen, leden van de SIG EMDR en Schema Focused Therapy (SFT). Na het interview rezen er nieuwe vragen. In Nederland wordt EMDR, net als SFT vaak ‘gekoppeld’ aan Cognitieve Gedragstherapie (CGt). Hoe verhouden beide therapieën zich tot CGt? Wat kan je nou combineren en wat liever niet? En hoe zit het bijvoorbeeld met de theorie over het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen?
Om een en ander vanuit een andere kant te belichten vroeg ik Steven Meijer (Cognitief Gedragstherapeut/ supervisor VGCt, EMDR-trainer) om een reactie: hij is immers voorzitter van de SIG Persoonlijkheidsstoornissen in oprichting. Truus en Do reageren in het artikel, waardoor er een interessante gedachtewisseling plaatsvindt.
CGt en Schematherapie
Steven: “Ik ben geen schematherapeut, maar wel geïnteresseerd in de verschillen tussen ‘gewone’ CGt en Schematherapie. Naar mijn idee zijn de verschillen minder groot dan ze lijken. Zo vertonen de Early Maladaptive Schemas grote overeenkomsten met ‘kernthemata’ (Korrelboom & ten Broeke, 2004). Een zinvolle, modelmatige aanvulling binnen Schematherapie vind ik de schemamodi: bewustzijnstoestanden waarin de patiënt zich bevindt, die leiden tot specifiek (disfunctioneel) gedrag. Neem de ‘Straffende Ouder’: een patiënt die in deze modus zit, onderwerpt zichzelf voortdurend aan negatieve irreële zelfkritiek.
De verschillen tussen CGt en Schematherapie zijn mijns inziens vooral gelegen in de interventies. Schematherapie maakt meer gebruik van experientiële technieken, zoals rescripting: deze techniek stelt patiënten in staat negatieve ervaringen op een andere wijze te beleven en verwerken. Oorspronkelijk nare herinneringen worden als het ware herschreven. Deze techniek illustreert wellicht het meest bijzondere aan Schematherapie: expliciete aandacht voor traumatische ervaringen in de leergeschiedenis van patiënten.”
Truus: “Het klopt dat schematherapie in vergelijking met CGt meer gebruik maakt van experiëntiële technieken. In mijn optiek ligt het belangrijkste verschil echter in de therapeutische relatie. Young ziet limited reparenting (het alsnog vervullen van vroegkinderlijke behoeften) als het belangrijkste antigif tegen schema’s.”
EMDR en Schematherapie
Steven: “EMDR is niet alleen zinvol om patiënten van hun PTSS te verlossen, het kan tevens de invloed van beschadigende ervaringen in het huidige disfunctioneren verminderen. Toepassingen op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen behoren tot mijn interesses, het pionieren op dat punt heeft mijn patiënten mooie succeservaringen opgeleverd.
Ik kan Truus Kersten niet helemaal ongelijk geven als ze stelt dat er vanuit het EMDR-model geen goede theorie is over het ontstaan van persoonlijkheidsproblematiek. Shapiro beschrijft weliswaar hoe de relatie gelegd kan worden tussen traumatische ervaringen en problematiek, maar desondanks vind ik de leertheorie meer geavanceerd. CGt en Schematherapie hebben een goed uitgewerkte theorie waarmee het ontstaan van persoonlijkheidsproblematiek wordt beschreven. Deze theorieën kunnen goed gebruikt worden om een casusconceptualisatie op te stellen. De in het EMDR-praktijkboek beschreven modellen ‘linksom’ en ‘rechtsom’ zijn handige zoekstrategieën om van klacht tot targetselectie te komen, maar het blijven ‘gestripte’ versies van de leertheorie.
Ik vind het ontbreken van een achterliggende theorie van persoonlijkheidsstoornissen geen probleem: ik put daarvoor uit mijn kennis van de leertheorie. EMDR is een breed inzetbare interventie, waarvan de werking onder andere verklaard kan worden door de werkgeheugentheorie. Wanneer een casus vanuit een (leer-) theorie wordt geconceptualiseerd, is ook de toepassing van EMDR bij persoonlijkheidsstoornissen goed te onderbouwen.”
Do en Truus: “In de SIG houden wij ons sinds 2009 bezig met ‘integratie van EMDR en Schematherapie’. Binnen de SIG merken we dat veel psychotherapeuten prima uit de voeten kunnen met EMDR bij de populatie waarmee zij werken. Andere psychotherapeuten, met name degenen die – in klinische settings- met forse persoonlijkheidsproblematiek werken, hebben vaak minimaal een jaar nodig om toe te komen aan EMDR of experiëntiële technieken. Dit komt omdat forse schemamodi dan op de voorgrond staan, waardoor de patiënt geen ‘technieken gericht op het verleden’ wil, zoals EMDR of Imaginatie en Rescripting. De Gezonde Volwassene is dan nog te klein: om het kwetsbare kind te bereiken, moeten eerst die blokkerende schemamodi worden aangepakt. De schematheorie en -therapie bieden dan een mooie aanpak. Door het opbouwen van een hechtingsrelatie, wordt gewerkt aan de afname van disfunctionele schemamodi en groei van de Gezonde Volwassene, zodat de patiënt aan ‘het verleden’ kan beginnen middels EMDR of technieken uit de Schematherapie.”
Integratie van Schematherapie en EMDR
Steven: “Wat mij heeft verbaasd in het interview is de opvatting dat EMDR en bijvoorbeeld rescripting niet geïntegreerd ‘mogen’ worden. Ik meen dat interventies gecombineerd kunnen worden wanneer de oorspronkelijke interventie onvoldoende werkt, en interventies elkaar logischerwijs aanvullen en niet procedureel in de weg zitten. Wanneer EMDR aangevuld kan worden met cognitive interweaves, waarom zou rescripting dan niet kunnen? In beide gevallen is het doel het beschikbaar maken van functionele kennis. Beide drukken niet zwaar op het veronderstelde werkingsmechanisme van EMDR, de werkgeheugentheorie. Sterker nog: rescripting zal een beroep doen op het werkgeheugen net zoals de (bilaterale) afleiding bij EMDR.”
Do: “Hier is deels sprake van een misverstand. Natúúrlijk kun je EMDR en Schematherapie goed integreren, in die zin dat je naast EMDR ook imaginatie, rescripting en modi gebruikt. Wij zijn echter huiverig om een interweave (binnen het EMDR-protocol) te benoemen als rescripting (zoals bedoeld in Schematherapie), omdat bij rescripting bij dreigende situaties (bijvoorbeeld mishandeling) het target niet het naarste beeld vanuit het ‘nu’ omvat, maar het beeld vlak voordat het trauma plaatsvond. De therapeut en/of Gezonde Volwassene zorgen ervoor dat het kind beschermd wordt vóórdat het trauma plaatsvindt. Rescripting is een onderdeel van limited reparenting, een concept dat niet bij EMDR hoort. Blijft onverlet dat je als therapeut, met een interweave, natuurlijk best in het plaatje mag stappen. Ik heb daar ondertussen goede ervaringen mee.”
Steven: “EMDR loopt bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen vaak minder soepel dan bij patiënten met alleen een As I -stoornis. Er treedt eerder blocking en looping op. Het inzetten van cognitive interweaves is vaak behulpzaam, maar veel patiënten vinden geen antwoorden op vragen naar de functionele bekende weg. Het voorbereiden van een alternatief script (in plaats van verkracht worden, de dader goed te grazen nemen) heeft bij een aantal van mijn patiënten goed resultaat gehad, zeker gecombineerd met bijbehorende lichaamshouding en zelfspraak (met gebalde vuisten zeggen: ‘Ik kan de wereld aan!’). Natuurlijk legitimeert het hebben van goede ervaringen een techniek niet. Therapeuten zijn buitengewoon onbetrouwbaar in het beoordelen van hun eigen therapie-effecten, maar hoe dan? Je kunt alleen maar onderzoeken of iets werkt, als je het toepast. Ik pas wél andere interventies toe, maar alleen wanneer de oorspronkelijke interventie niet werkt.”
Truus: “Interessant, het alternatieve script. Ik kan ook het EMDR-protocol voor woede en wraak van Herman Veerbeek aanraden: dat werkt goed in dit soort casuïstiek. Als schematherapeut werk je eigenlijk ook aan een alternatief script door het opbouwen of vergroten van de Gezonde Volwassene, zodat functionele informatie beschikbaar kan komen tijdens de EMDR.”
Steven: “Mijn betoog lijkt me duidelijk. Schematherapie vormt een aanvulling op EMDR, niet alleen wat betreft de wijze van casusconceptualisatie, maar ook in de toevoeging van (deel-) interventies aan EMDR. Zuiver zijn in de leer is goed, maar je moet vooral doen wat helpt.”
Truus en Do: “Onze opvatting is wat genuanceerder. Voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen is Schematherapie één van de aangewezen evidence based behandelingen; dáár kiezen wij dan voor. Starten met Schematherapie wordt des te belangrijker naarmate schemamodi het onmogelijk maken om technieken als EMDR en Imaginatie en Rescripting ‘aan de man of vrouw’ te brengen. In de loop van Schematherapie kan EMDR een welkome aanvulling zijn op de schematechnieken en een mooi alternatief bieden voor Imaginatie en Rescripting.
Als er sprake is van (complexe) PTSS, eventueel in combinatie met lichtere persoonlijkheidsproblematiek, is EMDR in eerste instantie aangewezen. Daarnaast kan het denken en werken vanuit een schemagericht kader sowieso aanvullend zijn. Het is vaak experimenteren, en inderdaad: we doen vooral wat helpt!”