Supervisievragen 2012

Eerste sessie
De patiënt toont direct hevige emoties bij de voorbespreking en tijdens de uitleg over de EMDR-procedure. Aangezien de lijdensdruk hoog is kies ik in overleg met de cliënt om direct te starten met het EMDR-protocol .
Het targetbeeld is duidelijk: zijn vrouw hangend aan een touw direct nadat hij de deur van de logeerkamer heeft geopend. NC = ‘ik ben machteloos.’ SUD = 10. Na een aantal minuten begint de patiënt te dissociëren en kan de oogbewegingen niet meer volgen. Hij transpireert hevig en hyperventileert. Zijn lichaam maakt schokkerige bewegingen. Nadat ik hem een aantal keren heb aangespoord om door te gaan en zich te concentreren op mijn vingers, besluit ik de procedure af te breken. De patiënt is op dat moment niet meer aanspreekbaar.
Ik laat hem ademhalingsoefening doen, maak lichamelijk contact door zijn arm vast te pakken en stel hem ondertussen vragen om hem terug in het hier-en-nu te brengen. Dit heeft slechts beperkt effect. Gezien de heftige fysieke reacties bel ik de huisarts voor overleg. Deze ziet geen reden om een cardiovasculaire reactie of epileptische aanval te vermoeden. Hij adviseert om de patiënt op de grond te leggen zodat hij tot rust kan komen. Nadat de man enigszins gekalmeerd is, bellen we een vriendin om hem op te halen. Na een dag bel ik hem op. Hij heeft thuis nog ongeveer drie uur schokkerige bewegingen gemaakt. De klachten zijn onverminderd aanwezig.

Vraag gesteld tijdens de EMDR-basiscursus
De spanning lijkt gedurende het EMDR-proces te hoog te zijn opgelopen. Hij kon zich daardoor niet meer concentreren op de oogbewegingen waardoor de spanning alleen maar verder toenam. Dit is mijn eerste EMDR behandeling. Ik weet niet goed hoe ik nu verder moet. Is het zinvol om een andere afleidende stimulus aan te bieden in plaats van oogbewegingen?

Antwoord
■ Gebruik hand tapping als afleidende stimulus. Laat de cliënt op jouw handen tappen zodat hij beter contact kan houden met het hier-en-nu.
■ Gezien de heftige reacties zou het zinvol kunnen zijn om de afstand tot het targetbeeld te vergroten zodat het minder machteloosheid en spanning oproept. Vraag de cliënt om het beeld als het ware in de kamer naast de therapieruimte te projecteren. Wanneer dit lukt kun je het beeld in de kamer halen. Pas dan kun je opnieuw starten met het basisprotocol (met scherpstellen en oogbewegingen).
■ de spanning opnieuw te hoog oploopt kun je de cliënt vragen om naar een ander (denkbeeldig) televisiekanaal te zappen. Iets waar hij positieve en ontspannende associaties mee heeft. Bespreek van tevoren samen wat er op het andere kanaal te zien is. Ga pas terug naar het targetbeeld als de spanning voldoende gezakt is.

Reactie
Het is gelukt! Er hebben drie afspraken van 90 minuten op drie achtereenvolgende dagen plaatsgevonden. Het was uiteindelijk niet nodig om het basisprotocol toe te passen.

Tweede sessie
Start met targetbeeld. Zonder NC: ‘Projecteer het beeld in de kamer hiernaast en concentreer je daar op.’ SUD: 9. Afleidende stimulus: ‘Begin direct met het tappen op mijn handen.’ In eerste instantie lukt het hem om het tappen gedurende één set 20-30 seconden vol te houden voordat ik besluit weg te zappen naar een ander kanaal; een televisiekanaal waarop hij een reis maakt met zijn eigen boot. De eerste keer blijft hij gedurende ongeveer 15-20 minuten met zijn aandacht bij dit andere kanaal. Hierin stel ik hem begeleidende vragen om zo voor voldoende afleiding te zorgen en hem terug in het hier en nu te brengen. Ik vraag hem regelmatig naar zijn spanningsniveau. Wanneer dit tot onder de 6 is gedaald vraag ik hem terug naar het beeld te gaan:’Ga terug naar het beeld en projecteer dit in de kamer hiernaast’ . De afleidende stimulus blijkt echter onvoldoende groot. De spanning loopt opnieuw hoog op,vergelijkbaar met de allereerste sessie. Ik vraag hem eerst om sneller te tappen. Dit geeft eveneens onvoldoende spanningsdaling . Ik vraag hem te variëren in snelheid (langzaam-snel-langzaam, telkens tien seconden). Dit werkt goed. Als ik de spanning weer sterk zie oplopen vraag ik hem: ‘Is het weer tijd om weg te zappen?’, waarop hij bevestigend antwoord.
In de eerste sessie daalt de SUD niet (9) na vier keer back-to-target. De tijd die wij bezig zijn met het andere televisiekanaal neemt echter wel telkens af , zodat we sneller terug naar het beeld kunnen gaan.

Derde sessie
Sinds gisteren heeft mijn cliënt minder last van spanning. Hij ervaart meer rust, heeft beter geslapen en voelt minder de neiging om afleiding te zoeken en voortdurend bezig te zijn. Vandaag circa tien sets gedaan. De SUD daalt van 7-8 naar 6 en blijft daar hangen. Het is slechts drie keer nodig om weg te zappen naar het andere televisiekanaal. Variatie in ritme (langzaam-snel) en de vraag ‘Wat wil je met dat beeld doen?’ lijken de spanning verder te laten dalen. Uiteindelijk neemt hij het initiatief van mij over en geeft zelf aan dat hij weg wil zappen, als de spanning te hoog oploopt.

Vierde sessie
Gisteren heeft de patiënt nog lange tijd last gehad van spanningsklachten (pijnlijke schouders). Zijn fysiotherapeut merkte vanochtend op dat de spanning in zijn schouders volledig verdwenen was. Start met targetbeeld: SUD bij aanvang 4. Stijgt naar 6 bij besef dat zijn vrouw daar hangt. Een keer weg gezapt naar het andere televisiekanaal, daarna voorspoedige daling van de spanning. Hij is in staat om naar details van het beeld te kijken als ik hem dit vraag . De cliënt haalt het beeld uit zichzelf in de kamer en ervaart op een bepaald moment geen enkele spanning meer. Zonder spanning ziet hij zichzelf zijn vrouw van het touw halenen vertelt hoe het filmpje vanaf dat moment verder gaat. De SUD daalt naar 0. Positief afsluiten: ‘Ik ben een sterk en krachtig persoon.’ Future template: in gedachten teruggaan naar de kamer waar hij haar gevonden heeft.

Vijfde sessie
Mijn cliënt heeft geen traumagerelateerde klachten meer. Hij slaapt beter, voelt zich zelfs uitgeslapen, ervaart meer innerlijke rust, kan aan het beeld denken zonder dat er spanning opkomt en heeft geen lichamelijke spanning meer. Hij heeft een drumstel aangeschaft, aangezien het tappen hem deed denken aan zijn oude hobby. Er zit nog wel verdriet en hij ervaart een groot gemis. Hij geeft echter aan dat hij hier goed mee om kan gaan en hiervoor geen verdere behandeling nodig heeft. Op de PTSS-klachtenschaal scoort hij 0. We maken een vervolgafspraak over vier weken.

Afsluitende sessie
De klachten zijn nog steeds afwezig. Er is geen sprake van gecompliceerde rouw of zelfverwijt. Hij kan goed met zijn naasten praten en geeft aan graag iets te willen doen om EMDR-behandelingen te promoten.

Follow-up na 2 maanden
Ik ben gevraagd om een voordracht over EMDR te geven aan artsen in opleiding. Ik vraag mijn cliënt om mee te gaan en spreek van tevoren goed met hem door wat hij wel en niet wil vertellen. Hij vertelt in detail over zijn traumatische ervaring en over de EMDR-behandeling aan een groep van 25 mensen. Ondanks het feit dat hij van tevoren niet opzag tegen de voordracht voelt hij zich na afloop opgelucht. Hij kan het aan!

>> TERUG

Zou je alsjeblieft met mij mee willen denken met de volgende casus, ik loop er al zo lang (sinds een half jaar bijna elke week EMDR sessies) mee te worstelen en ben een beetje ten einde raad. Ik heb overigens heel goede gesprekken met mijn supervisor, maar die zegt het ook niet meer te weten. Veel aan gehad overigens.
Het gaat om een 40-jarige Marokkaanse man, heel vriendelijk en sociaal, spreekt goed Nederlands, denkt op HBO niveau en had een goed lopend eigen bedrijf. Hij heeft een PTSS naar aanleiding van een kop-staartbotsing een jaar geleden met ernstige lichamelijke klachten als gevolg. Hij heeft voortdurend veel pijn, per dag gemiddeld 3 herbelevingen, wordt elke nacht gillend wakker van zijn nachtmerries en durft niet meer over straat. Als hij het wel doet schrikt hij steeds heftig.
Door de ernstige lichamelijke klachten (veel pijn) kan hij niet meer werken. Hij kan eigenlijk niks en moet met alles geholpen worden door zijn vrouw. Ook komt er thuiszorg en heeft hij ter overbrugging fysiotherapie (tot hij zou kunnen revalideren).
Hij is kampioen in vechtsporten en heeft dus veel technieken geleerd om met pijn om te gaan en te verdragen, misschien dat dit juist tegengesteld werkt. Hij krijgt valiumpleisters en hoestonderdrukkende medicatie om de pijn te helpen onderdrukken. Binnenkort gaat hij wel naar een ander behandelcentrum Hij heeft verder een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Heeft geen as-II stoornis of andere as-I stoornissen.
Het probleem is dat de spanning zeer traag daalt en nu helemaal lijkt te stagneren. Interventies als grip krijgen op het beeld (volumeknop zachter gezet, het beeld zwart gemaakt) deden de SUD dalen. Ook merkt hij steeds beter op wat er door hem heen gaat. Hij ontdekt dat hij emoties weghoudt (krijgt brok in zijn keel, maar die houdt hij automatisch weg) en probeert dat meer toe te laten.
Ik doe geen oogbewegingen omdat de patiënt dit naar zijn zeggen niet trekt in verband met pijn in zijn oogkassen. We hebben dit wel geprobeerd. In plaats van de tikjes in de koptelefoon, heb ik een apparaatje gebruikt waarmee hij ook trilling in zijn handen heeft afgewisseld. Ook kon hij het volume regelen en het geluid zo afleidend mogelijk zetten. Dit maakte voor hem geen verschil en ik ben weer over gegaan op de koptelefoontikjes.
Het gaat bij ons gekozen target om een ‘naar beeld’, machteloosheid als domein. Hij voelt zich weer helemaal machteloos als hij naar het beeld kijkt. Dit is het moment waarop hij door de auto geschud wordt en zijn eigen gezicht ziet met een zeer pijnlijke gezichtsuitdrukking. Het kan zo maar gebeuren. Hij is overigens al voor de 5e keer van achteren aangereden .Ik heb echter geen linksom gedaan omdat hij van de andere keren geen last rapporteerde. Misschien is dat toch nog iets wat ik had moeten doen?.
Dit is voor hem nu het naarste plaatje om naar te kijken en waar hij de meeste pijn voelt. Eerst had ik een ander target met hem geselecteerd (zien van de koplampen in zijn binnenspiegel) maar daar ben ik van af gegaan omdat ik de indruk kreeg dat hij dit huidige target steeds vermeed. Associaties zijn vooral dat hij dood had kunnen zijn en dat hij zich weer zo machteloos voelt. Hij is overgeleverd aan zo’n situatie. Ik ben niet veilig, men is niet veilig, voelt zich ook steeds in gevaar. (toch domein gevaar?)
Ik geef iedere keer de cognitive interweave: ‘En heb je het overleefd?’ Maar de spanning daalt er niet van. Telkens heeft hij herbelevingen, hoewel dat winst is, want in het begin hield hij dat blijkbaar toch weg. Iedere keer minuscule vooruitgang. Er was sprake van een zeer langzame SUD daling (uiteindelijk van 10 naar 8,5 bij het tweede target). Ook was er vooruitgang in het proces van emoties toelaten en in zijn motivatie door te gaan met EMDR. Maar ik geloof steeds minder dat de spanning verder gaat dalen. Daarom mijn vraag of ik misschien op een heel ander domein moet zitten, andere interventies moet toepassen, een heel ander target, of andere dingen misschien over het hoofd zie?

Antwoord
Je hebt natuurlijk al heel veel suggesties gehad, dus ik weet niet wat ik precies moet toevoegen, Een ding moet je in zo’n geval altijd checken: de mogelijkheid dat hij bang is de beelden überhaupt op te roepen omdat hij angst heeft dat het daardoor erger wordt (en dat hij gek wordt). Angst voor de machteloosheid, ofwel angst voor de angst. De vermijding van een effectieve vorm van stimulatie, door oogbewegingen, (i.v.m. pijn in de oogkas) zou daar bij kunnen passen. Dat is mijn ervaring in een soortgelijke casus, ook bij een Marokkaanse meneer overigens. Hij schaamde zich ook nog eens dat hij niet durfde aan te geven dat hij te bang was om EMDR goed te laten werken. Dus dan kom je er pas erg laat achter hoe het komt dat EMDR niet echt aanslaat.
Dus misschien eerst nog eens wat exploratie en psycho-educatie? Pas als je er echt zeker van bent dat hij daadwerkelijk de angstwekkende herinnering in zijn werkgeheugen durft toe te laten kun je starten met EMDR. Als hij inderdaad angst heeft voor EMDR (en bereid is dat toe te geven) dan zou je EMDR op zijn flashforward kunnen doen. Dat wil zeggen: op de ramp die hij vreest. Of een RDI om resources te mobiliseren die het hem mogelijk maken (hem de durf geven) om EMDR te ondergaan.

Reactie (enkele maanden later)
Het is niet gelukt om mijn patiënt van zijn PTSS klachten omtrent het ongeluk af te helpen met EMDR. Hij had bij het afsluiten nog steeds bijzonder veel lichamelijke klachten en mogelijk conversieverschijnselen. Daarvoor is hij doorverwezen naar een centrum voor psychosomatiek. Hopelijk hebben ze daar andere mogelijkheden voor hem om verbetering te krijgen en/of te leren omgaan met zijn huidige beperkingen.
Daarvoor heb ik nog met hem gewerkt aan een nieuw targetbeeld, namelijk een flashforward, aangezien hij last had van wat er had kunnen gebeuren. Daarbij heb ik op aanraden van mijn supervisor een andere afleidingstaak gebruikt, de Stroop woordvolgtaak. Dit kon hij wel uitvoeren, in tegenstelling tot de fysiek ondoenlijke oogbewegingen,. Toch heeft het, net als bij de andere sessies, wel wat SUD daling gegeven, maar dat bleef op een gegeven moment steken. Echt heel jammer, maar we hebben alles geprobeerd.

>> TERUG

Er is een vrouw bij mij , met de vraag of er EMDR gedaan kan worden op een situatie waar ze geen beelden van heeft. Ze is in de 50 en vertelt dat ze in haar eerste levensjaar een ingrijpende operatie heeft moeten ondergaan vanwege een huidafwijking. Haar ouders konden haar een week niet zien. Ze heeft het idee dat deze situatie nu nog van invloed is in haar leven, omdat ze zolang ze zich heugt aan veel spanningsklachten en angsten lijdt. Zo heeft ze studies niet kunnen afmaken omdat ze bij mondelinge tentamens uitviel en blokkeerde. Zo is ze begonnen met een lerarenopleiding, maar bij mondelinge vakken afgehaakt, daarna met rechten en bij het mondeling propedeuse ook gestopt, idem voor psychologie. Ze heeft al veel cursussen, trainingen en therapieën gehad. Haar hoop is nu op EMDR gevestigd.
Mijn indruk is dat het er vooral om gaat hoe er door haar ouders met de situatie destijds (operatie en wond op haar achterhoofd) is omgegaan. Moeder die dit altijd wilde bedekken, snel bang was en veelvuldig riep ‘kind doe dat nu maar niet’ en vader die vaak weg was (op zee) maar als hij er was, het gezin terroriseerde met zijn perfectionisme en de neiging had mensen snel belachelijk te maken. Met haar moeder kon ze niet goed opschieten, met vader in eerste instantie wel. Hij had, merkte ze achteraf, met haar een bondje binnen het gezin, als ‘de slimmen’ en moeder met de andere twee kinderen als ‘de dommen’. Ze had het gevoel bij vader alleen maar mee te tellen als ze uitblonk en mee lachte met zijn ‘grapjes’.
Mijn indruk is dat het hier vooral om zelfbeeldproblematiek gaat. Kerncognities liggen op het gebied van wat ze heeft geleerd van haar moeder die de wond altijd wilde bedekken en haar het idee heeft gegeven: ‘Ik mag niet gezien worden’; ‘Ik ben anders, ofwel ‘niet goed genoeg.’ En wat ze heeft geleerd van haar vader, door wie ze blijkbaar alleen serieus werd genomen, als ze uitblonk. Intermediaire opvatting: ‘Als ik uitblink ben ik goed, zo niet dan ben ik dom’of ‘mag ik er niet zijn.’ Ik kan met haar gaan kijken welke van deze cognities en/of intermediaire opvattingen nu nog het sterkst haar zelfbeeld bepaalt en daarmee beginnen.
Zij heeft zelf echter het idee dat het ook van belang is de situatie van de operatie in haar eerste levensjaar nog te EMDR-en. Weliswaar zonder beelden, maar ze zegt gehoord te hebben dat EMDR ook mogelijk is als je geen beelden hebt. Ze wil weten of we daar nog iets mee kunnen. Haar idee is dat ze toen al een trauma heeft opgelopen.
Wat raad jij me in deze situatie aan? En is het zo dat EMDR ook mogelijk is als er geen beelden zijn? Werk je dan vooral met flashforward of met wat iemand zich voorstelt dat er gebeurd is?

Antwoord
Ik kan je casusconceptualisatie goed volgen. Ten aanzien van je vraag wat je moet doen als er geen beeld is kun je eens kijken in Vraagbaak EMDR. Daar staan verschillende antwoorden in van vragen die erop lijken.

Reactie
Ik heb haar gevraagd om te vertellen wat ze zich voorstelt dat er is gebeurd. En vervolgens wat van dit beeld voor haar nu nog het naarste is. Ze gaf aan nog niet naar een voorstelling van de operatie te durven kijken, maar wel naar een beeld van hoe ze in het ziekenhuis lag. Ze zag zichzelf liggend op een ziekenhuisbed terwijl mensen die ze niet kent op haar af komen. Dit is ook gelijk het targetbeeld.
NC: ‘Ik ben onveilig.’
PC: ‘Ik ben veilig.’
VOC: 1.
SUD: 9.
Er komt al snel veel verdriet los. Ze ziet een beeld van zichzelf met een klem om haar hoofd, die ze ook letterlijk voelt. Dit roept zeer heftige emoties bij haar op. Daarna volgt deels ontspanning. We eindigen de sessie bij SUD 1.
De keer daarop is bij back to target de SUD 0 en durft ze zich wel voor te stellen hoe de operatie geweest kan zijn.
Target: ik lig voorover met een klem om mijn hoofd.
NC: ‘Ik ben machteloos.’
PC: ‘Ik kan het aan.’
Ook tijdens deze sessie komen heftige emoties los als er bepaalde herinneringen boven komen zoals dat ze aan het plassen was, geen controle had en dat ze flauw is gevallen. Na enige tijd komt echter ook een gevoel op dat ze veilig was, dat de mensen goed voor haar zorgden en de verpleegsters lief voor haar waren. Dat ze nu veilig is en het aan kan. De sessie eindigt met grote rust en ontspanning.
Het was voor haar een zeer vruchtbare ervaring om mee te maken en is haar chronische spanningsklachten kwijt.

>> TERUG

Antwoord
In dit soort gevallen – als er wel klachten zijn, maar de etiologische gebeurtenis geen spanning oproept – doe je een zogenaamde flashforward. Dit is een fantasie over de toekomst, meestal een specifieke rampzalige afloop van een confrontatie met een als angstwekkend gepercipieerd object of bedreigende situatie. In dit geval is dat het eten van voedsel buitenshuis.
Wat betreft de toepassing wordt er in het geval van een flashforward niet gezocht naar een rampzalige gebeurtenis in het verleden die de aandoening verklaart, maar een die betrekking heeft op een mogelijke gebeurtenis in de toekomst. In feite gaat het om een vastgeroest idee over een nare afloop die in de loop van de tijd als een mentale representatie van de angstige verwachting in de beleving en het verwachtingspatroon van de patiënt lijkt te zijn ingesleten en die daardoor in de pathologie van de patiënt een centrale, vaak zelfstandige, rol vervult. We zouden kunnen zeggen dat de flashforward het ultieme schrikbeeld is van de patiënt. Een dergelijke mentale representatie blijkt zich in de praktijk uitstekend te lenen als focus van een EMDR behandeling. Want er is alle reden om te veronderstellen dat als de mentale representatie van dit ultieme schrikbeeld (in leertheoretische termen een unconditioned stimulus of US) wordt gedesensitiseerd er voor het maken van rampfantasieën geen voedingsbodem meer is. De patiënt kan hierdoor een realistischer inschatting maken van de kans dat de ramp zal gaan optreden bij confrontatie met de beangstigende stimulus. Hierdoor ontstaat er ruimte voor nieuwe, minder disfunctionele, meer objectieve gezonde inzichten en interpretaties over de toekomst.

Een flashforward waarop i een behandeling zich richt is dus:
•
• een akelig plaatje van wat er zou kunnen gebeuren in de toekomst
• context specifiek
• intrusief van karakter
• en staat ‘op de seconde’ stil

Hoe en wanneer kan een flashforward worden toegepast?
Enige tijd geleden is op basis van de resultaten van een aantal experimenten komen vast te staan dat prospectieve beelden zoals flashforwards net zo goed reageren op een gerichte werkgeheugenbelastende interventie – zoals EMDR – als op retrospectieve beelden of flashbacks. Dit gegeven biedt in principe vrijwel ongekende mogelijkheden, omdat hierdoor de weg vrij ligt voor onderzoek naar allerhande nieuwe toepassingen van EMDR bij stoornissen buiten de traditionele indicatiegebieden van EMDR interventies. Dit betekent namelijk dat iedereen met een aandoening of probleem waaraan door de therapeut in zijn casusconceptualisatie een centrale rol voor toekomstgerichte mentale representaties wordt toegedicht, in principe van deze methode zou kunnen profiteren. Hieronder volgt een overzicht van enkele aandoeningen met daarbij de mogelijke focus (target) van de EMDR procedure, waarbij direct moet worden aangetekend dat onderzoek op dit terrein vrijwel geheel ontbreekt. Het onderstaande overzicht heeft dus een voorlopig karakter en zal op basis van ervaring en wetenschappelijke kennis in de toekomst zeker moeten worden bijgesteld.

• Braak- en stikfobie (een plaatje waarop te zien is dat de patiënt moet braken of stikt)
• Hondenfobie (een plaatje waarop te zien is dat de patiënt aangevallen wordt)
• Tandartsfobie (een plaatje waarop te zien is dat de patiënt extreme pijn en machteloosheid of een ‘bloedbad’ ervaart)
• Sociale fobie (een plaatje waarop te zien is dat de patiënt wordt afgewezen of een andere schaamtevolle situatie ondergaat)
• Obsessieve compulsieve stoornis (een plaatje waarop te zien is dat de patiënt een besmetting oploopt; brand uitbreekt etc.)
• Dysmorfofobie (een plaatje waarop zijn misvorming te zien is)
• Hypochondrie (een plaatje waarop te zien is dat de patiënt de eindfase van een ernstige ziekte doormaakt).

Hoe gaat EMDR gericht op een flashforward in zijn werk?
Allereerst moet worden uitgezocht waarvoor de patiënt precies bang is. Welk rampscenario heeft hij voor ogen, of wat vreest hij het meest? Het gaat dus om een op de toekomst gericht fantasiebeeld op basis waarvan de patiënt nu angstig is. Kortom, wat denkt de patiënt dat hem in het ergste geval zal overkomen als hij zijn vrees niet (meer) kan vermijden . Het is belangrijk daarbij een kade te creëren waarmee het denken over de ramp wordt gestimuleerd.

‘Wat wij moeten uitzoeken is wat er in jouw hoofd speelt. Wat je vreest dat er gebeurt (of eigenlijk dat er misgaat) als je met de situatie die je nu vermijdt wordt geconfronteerd. In het ergste geval. Dus eigenlijk zoeken we naar ‘het ultieme schrikbeeld’, dat je nu verhindert om te doen wat je wilt . Wat denk je dat er misgaat, welke ramp zal zich voor gaan doen? Hoe zit dat doemscenario precies in je hoofd?’

Stel eventueel aanvullende vragen als:

‘Wat stel je je precies voor dat er mis kan gaan als je … [bijvoorbeeld: ‘voedsel nuttigt buitenshuis’]? Doodgaan?

‘Als je een nachtmerrie zou hebben over ……..[eten buitenshuis’] waar zou die dan over gaan?

Laat de patiënt van dit rampscenario een stilstaand plaatje maken. De NC is standaard ‘Ik ben machteloos’, aangezien we te maken hebben met een per definitie irreële situatie. Het gefantaseerde schrikbeeld zou door de patiënt zo graag anders gezien worden en is daardoor onverdraaglijk. Dat is kenmerkend voor het domein machteloosheid.
Het fantasieplaatje wordt gedesensitiseerd totdat SUD = 0 is bereikt, en de PC (‘Ik kan het aan’) kan worden geïnstalleerd (VoC = 7).
Belangrijk om te benadrukken is dat EMDR op een flashforward pas veel zin heeft als alle andere targetherinneringen er niet zijn of adequaat zijn behandeld en volledig zijn gedesensitiseerd. Waak er wel voor dat je samen met de patiënt een rampfantasie construeert door hem te laten bedenken wat er allemaal mis kan gaan. Alleen als duidelijk is dat zo’n expliciet rampscenario al aanwezig is in het hoofd van de patiënt, is het zinvol deze ook te desensitiseren.

Reactie
Dank je voor je advies!
Na mijn uitleg aan de cliënt over EMDR en het toepassen van flashforwards, zijn angst voor een toekomstig gericht fantasiebeeld, heeft mijn cliënt zijn schrikbeeld beschreven zoals het op dat moment in zijn hoofd zat opgeslagen: ‘Dat ik hartkloppingen krijg, terwijl ik in de zaal zit bij een musical.’
Op de vraag of dit het meest nare is wat hem kan overkomen, of dit het plaatje is met de rampzalige afloop, vertelt client: ‘Maar het allerergste is dat ik in de zaal zit tijdens de musical en merk dat ik naar de wc moet en dat ik dan opsta en langs alle mensen in de rij moet lopen, terwijl ik mijn broek al heb vol gescheten.’ Als stilstaand plaatje beschrijft hij: ‘Dat ik nog in de rij zit en bedenk dat ik erlangs moet en het gaat fout.’ De NC is ‘Ik ben machteloos’. Na de desensitisatie en installatie ronden we de EMDR sessie af.
De volgende afspraak komt de cliënt niet opdagen. Ik bel hem op en hij geeft aan de afspraak vergeten te zijn en dat het goed met hem gaat. Hij is ondertussen uit eten geweest en heeft weinig last gehad van klachten.
Op de vervolg afspraak geeft cliënt aan dat het nog steeds goed gaat en dat hij geen last meer heeft van spanningsklachten om naar een restaurant te gaan. Hij is nog niet naar een musical geweest. We ronden de behandeling af.
Na 6 maanden neem ik telefonisch contact op met de cliënt. Hij vertelt dat het nog steeds heel goed gaat. Hij noemt het heel bijzonder dat hij nergens meer last van heeft. Hij gaat uit eten en is ook naar een musical geweest zonder enige spanning of angstige gedachten….
Bedankt voor je hulp!

>> TERUG

Ik heb een man van Marokkaanse afkomst in behandeling, vanwege traumatische ervaringen met zijn jongste zoon. Deze is nu 10 maanden oud en werd een half jaar geleden naar het ziekenhuis vervoerd waar bleek dat hij een waterhoofd ontwikkelde. Daarna zijn er vele fouten gemaakt in het ziekenhuis. Ik heb nu een EMDR sessie gehad. Het target was: zijn zoontje in het ziekenhuis, in bed, aan slangen en dergelijke. Hij zelf en zijn vrouw staan op het plaatje. NC: ‘Ik ben machteloos.’ De SUD zakte niet, die ging van 10 naar 9 en weer naar 10. Hij zei dat het plaatje naar is vanwege de angst dat dit alles opnieuw gebeurt. Hoe kan ik hier het beste op reageren?

Antwoord
Geduld. Gewoon rustig doorgaan en SUD bepalen op het originele plaatje dat op de seconde stil staat. Zijn 10 heeft geen betrekking op dat plaatje, maar is een weergave van zijn angst in de toekomst, die weer het gevolg is van iets dat nog niet verwerkt is. Dus even niet ingaan op dit soort uitspraken en gewoon de back to targets doen zoals je hebt geleerd .

Reactie
De patiënt geeft bij back to target aan dat er naarheid van een 10 is vanwege die angst voor de toekomst. Daardoor zakt de SUD niet. Hoe kan ik daar dan het beste op reageren? Moet hij die angst dan negeren? Dat lijkt me lastig.

Antwoord
Je bepaalt nu geen SUD van het plaatje in het verleden maar een SUD op zijn flashforward (zijn rampfantastie). Eerst dus alle targets uit het verleden behandelen.
Bi een back to target vraag je toch wat er te zien is in het plaatje dat nu de naarheid verklaart? Welk aspect (slangen, bed, ziekenhuispersoneel)? Dat plaatje gaat per definitie niet over de toekomst maar over het verleden. De angst is ook niet wat je kunt zien, wel de triggers die het veroorzaken. Is het plaatje van toen dan nu SUD 0 en ziet hij intussen een ander beeld dat over een akelige gebeurtenis in de TOEKOMST gaat (rampfantasie)? In dat laatste geval kun je dat zelf als target nemen (flashforward).

>> TERUG

Momenteel volg ik de basiscursus EMDR bij jou en Erik. Ik heb een vraag die misschien redelijk kort beantwoord kan worden. Is de ziekte van Gilles de la Tourette een contra-indicatie voor EMDR?
Ik zie namelijk een 45-jarige vrouw met chronische pijnklachten, waarbij het revalidatietraject stagneert. Zij heeft tien jaar geleden haar ‘hele leven’ verloren toen haar man gearresteerd werd. Het bleek dat hij, het door haar verdiende geld (wat in de tonnen liep) in louche zaken had gestoken. Zij is zowel haar man en haar kapitaal in een klap kwijtgeraakt, kwam vervolgens in de schuldsanering terecht en werd geconfronteerd met allerlei juridische procedures. Zij heeft de afgelopen tien jaar overleefd en inmiddels zijn alle rechtszaken afgehandeld. Mijn patiënte leeft nu samen met haar dochter van de bijstand.
Mijn patiënte is op 15-jarige leeftijd gediagnostiseerd met Gilles de la Tourette maar heeft hier geen medicamenteuze behandeling voor. Zij merkt dat de boosheid en de frustratie die ze voelt door dit traumatisch verlies van haar leven de klachten versterken. Zij kan haar klachten controleren doet daar ook krampachtig haar best voor tijdens gesprekken en heeft dit haar leven weten te doen zonder verdere ondersteuning. Er is sprake van depressieve klachten, geen depressieve stoornis.

Antwoord
Dit hoeft niet zo’n probleem te zijn. In feite is jouw hypothese toch dat als de emotionaliteit van de herinneringen aan de diverse frustrerende gebeurtenissen is verminderd, zij veel minder stress zal ervaren in het dagelijks leven en zich gelukkiger zal voelen. Of de ziekte van Gilles de la Tourette tijdens de sessie gaat opspelen, waardoor EMDR lastiger wordt, kun je zo niet voorspellen, maar het is zeker geen contra-indicatie. Hoe zou het mis kunnen gaan volgens jou?

Reactie
Fijn om te lezen dat er in principe geen contra-indicatie bestaat voor Gilles de la Tourette. Ja, het is inderdaad mijn hypothese dat de spanning, boosheid en somberheid die nu de chronische pijnklachten in stand houden, zullen verminderen als we de herinneringen aan de frustrerende gebeurtenissen bewerken. Hierdoor kan het RDB traject weer doorlopen en de levenskwaliteit toenemen.
Ik merkte dat ik onzeker werd, inderdaad omdat het onvoorspelbaar kan zijn of de tics en het schelden verder gaan opspelen tijdens de EMDR zitting en of dat dan ‘oké’ is of niet. Ik denk dat ik wel kan dealen met wat er ook komt, maar ik heb nog zo weinig ervaring met EMDR dat ik in elk geval zelf zeker wil zijn van de indicatiestelling. Dan kan ik het proces met meer vertrouwen laten lopen zoals het gaat en EMDR zijn werk laten doen, ongeacht wat er loskomt.
Als ik zo terugdenk en reageer op jouw laatste vraag, wat er mis kan gaan, denk ik misschien ook wel in de tegenoverdracht schoot tijdens mijn uitleg over EMDR. Als reden daarvoor kan ik de hypothese formuleren dat het uitermate beangstigend moet zijn voor mijn patiënte om niet zozeer haar emoties van frustrerende gebeurtenissen maar nog meer de tics, de vrije loop te laten (zij is met Gilles de la Tourette gepest toen zij jonger was, vandaar het controleren en bedwingen). Misschien ligt er nog enig voorwerk om deze angst te bewerken (future template?) mocht deze in de weg zitten.
Ik ga in elk geval vragen of ik mag filmen zodat ik eventueel op de volgende cursusdag kan laten zien wat er gebeurt.

Antwoord
Gewoon doen. Angst van de therapeut is een slechte raadgever als het om het adequaat behandelen van problemen gaat. Jij geeft ook zelf aan dat als er tics optreden je daarmee wel kunt dealen. Gewoon nergens van schrikken. Doen de patiënten doorgaans ook niet, zij zijn immers veteranen op het gebied van hun klachten.
Die pestervaringen moeten er natuurlijk ook nog uit. Later.

Reactie (enige maanden later)
Ik heb uiteindelijk, na lang wachten, afgezien van de start van de behandeling aangezien deze patiënt eerst lichamelijk onwel werd, waardoor zij fysiek niet in staat was om op haar afspraken te komen. Vervolgens speelde er in haar systeem van alles waardoor de Gilles de la Tourette en de dwang zodanig opspeelden dat zij opnieuw niet kon komen (omdat het zo lang duurde voordat ze met alle rituelen uit huis kwam) zodat ik haar allereerst doorverwezen heb voor specialistische psychiatrische zorg.
Mogelijk komt ze bij de revalidatie terug als het psychiatrische ziektebeeld iets beter onder controle is.

>> TERUG

Ik ben begonnen met de behandeling van een man met complexe PTSS (type II trauma) na de oorlog in zijn land Algerije. Er is sprake van persoonlijkheidsproblematiek; narcistische afweer. Hij is wantrouwend in contact en heeft woede- en wraakgevoelens. Aan het begin van de therapie zei hij: ‘Ik neem alles mee het graf in.’ Inmiddels is hij er toch voorzichtig over gaan praten en kan zijn herbelevingen nu niet meer tegenhouden. Ik heb nu twee sessies met de patiënt gedaan. De eerste keer haalde hij mijn hand weg en wilde stoppen. Ik heb hem aangemoedigd nog even door te zetten. Ook de tweede keer wilde hij eerder stoppen. De SUD zakte van 10 naar 5. Bij het kijken naar het plaatje is hij soms seconden verzonken in het beeld. Ik heb de lezing van Jim Knipe gevolgd in Amersfoort en denk dat ik de methode van CIPOS en Back of the Head method moet gaan toepassen met deze man, omdat hij te ver teruggaat in het beeld en dan moeilijk kan antwoorden op de vragen die ik hem stel. Ik wil hem graag in behandeling houden ondanks zijn heftige reacties naderhand (overgeven, ziek misselijk). Heb jij deze protocollen op papier? Verder gaf een collega nog een tip: ‘Voor de start met EMDR eerst de RDI procedure toepassen op het aangaan van de EMDR sessies’? Heb je suggesties?

Antwoord
Niet eenvoudig. Je zoekt niet de meest makkelijke patiënten uit. Een succesje met een simpel PTSSje is ook wel eens leuk. Ik begrijp dat hij dissocieert en de behandeling niet soepel loopt. Aan de andere kant, de SUD daalt dus dat veronderstelt wel een proces. Ga rustig door, komt goed. Je moet toch iets met die herbelevingen. Is deze SUD-verandering blijvend? Hoe beoordeelt hij zelf de therapie?

Reactie
Ja, echt makkelijke PTSS-ers zitten er niet tussen, maar ik heb al veel successen geboekt met EMDR. De SUD was de ene keer naar 3 gedaald en de volgende sessie weer hoger dus niet blijvend gedaald (wel pas twee sessies gehad). Ik heb het idee dat hij tijdens EMDR een flashback krijgt, hij hoort nog wel wat ik zeg, maar vertoont een lichte vorm van dissociatie. Het proces stagneert naar mijn inschatting nog niet. Hij is gemotiveerd, ik hemel hem de lucht in en dat werkt. Hij merkt iets meer rust en wil ermee doorgaan.

Reactie (paar maanden later)
Ik heb je advies ‘gewoon rustig doorgaan’ opgevolgd en had me voorgenomen nog eenmaal het basisprotocol te doen en daarna, als dit niet zou werken, andere hulpmiddelen in te schakelen. Maar de SUD was bij deze man bij aanvang van de derde sessie 0, wat ik opmerkelijk vond, omdat dit de tweede Keer niet zo was. Hij zei ook dat het moeilijk was het beeld voor zich te zien. Om te checken of het geen vermijding was, heb ik stap 1 en 2 (gebeurtenis vertellen en oude beeld selecteren) opnieuw doorlopen, toen naar de SUD en bijbehorende cognities gevraagd. De SUD bleef 0 en de bijbehorende cognities waren positief. Dus gelukt denk ik! Hoe kan ik dit theoretisch verklaren?

Antwoord
Ach, sommige mensen reageren wat vertraagd, anderen omdat ze zelf het effect ook moeilijk kunnen geloven.

>> TERUG

Ik heb een vraag omtrent een man (45 jaar) die een seksuele voorkeur heeft voor kleine jongetjes. Een paar jaar geleden stond de politie voor de deur. Zijn computer is in beslag genomen wegens het verzamelen van kinderporno. Hij was aangesloten op een kinderporno-net dat is ontdekt. Hij is urenlang ondervraagd op het politiebureau en heeft een verklaring afgelegd. De volgende dag werd zijn tweede laptop in beslag genomen met eveneens kinderporno erop. De patiënt zegt ondanks het kijken naar kinderporno nooit kinderen te hebben misbruikt en heeft ook niet de behoefte dit werkelijk te doen.
Dit moet ik aannemen. Ik heb hem wel gevraagd het proces verbaal te laten lezen om zeker te weten of hij ook daar niet voor is opgepakt. Hij heeft een collega op zijn werk in vertrouwen genomen over het opgepakt zijn Deze, voor hem betrouwbare collega, heeft hem geholpen alles wat te maken heeft met kinderporno te verwijderen van zijn pc. Hij kijkt nog wel naar plaatjes van kinderen in badkleding of op nudistenstranden. Dit is legaal. Hij kijkt ook naar hetero- en homoporno hoewel dat veel minder prikkelend is. Hij begint vaak met het kijken van legale plaatjes van kinderen op internet, maar als dat niet de gewenste opwinding en bevrediging geeft, gaat hij over op porno met mannen of vrouwen. “Hij moet toch wat”, zit al snel 4 uur per dag achter de pc, wil er van af en echt niet meer kijken. Het gaat soms een paar dagen goed. Dat is de belangrijkste reden om in therapie komen,plus het feit dat hij straks op de rechtbank kan zeggen dat hij vorderingen gemaakt heeft in het niet meer kijken naar kinderporno.
Als hij niet was gepakt, was hij overigens ook niet in therapie gekomen. Eigenlijk rapporteer ik liever niets voor hem. Ik wil geen pion zijn om zijn schuld te verminderen maar wil hem wel graag behandelen. Zou EMDR zinvol zijn in deze behandeling? Moeten de nare beelden van de arrestatie wel afnemen in spanning? Het bekijken en verzamelen van kinderporno is volstrekt niet goed te keuren. Aan de andere kant is het zo dat hij hulp nodig heeft omdat hij mede door die spanning naar zijn pc gezogen wordt om porno te kijken in de hoop zich beter te voelen door spanningreductie. Uiteindelijk is het doel hem van zijn (kinder)pornoverslaving af te helpen.
Kort iets over zijn achtergrond. Hij komt uit een harmonisch gezin. Zijn jeugd is normaal verlopen. Geen traumatische ervaringen, geen seksueel misbruik, geen seksuele ervaringen die hem hebben beschadigd. Hij had al rond zijn twaalfde een voorkeur voor kleine jongetjes en schaamt zich hiervoor ook nu tot op het bot . Niemand uit zijn familie weet het. Hij heeft een fijne baan. Een paar vrienden. Een wat eenzaam bestaan weliswaar. Er was ooit wel een seksueel contact met een vrouw en ook meerdere malen met mannen. Dat was niet opwindend genoeg voor hem om ermee door te gaan. De voorkeur voor kinderen is zijn geaardheid en zal nooit over gaan. Naast de therapeutische interventies die er voor de behandeling van parafilieën (in dit geval pedofilie) zijn, vraag ik me af wat ik kan doen met EMDR. Nogmaals, het doel is hem van zijn verslaving af te helpen en hem uit de buurt te houden van kinderporno of van plaatjes van kinderen in badkleding of op nudistenstranden. Rondom zijn schaamte voor zijn geaardheid zijn er geen targets die hem spanning geven. De targets die veel spanning geven zijn: het voor de deur staan van de politie om zijn laptop in beslag te nemen, hij zit achter de computer kijkend naar kinderen (legale plaatjes) met zijn broek op zijn knieën, komt klaar en heeft een groot schuldgevoel. Het rampscenario dat hem de hele dag achtervolgt, is dat hij een gevangenisstraf krijgt en zijn familie erachter komt. Dat hij vervolgens zijn baan kwijt raakt en zijn huis niet meer kan betalen. Iedere dag komt hij thuis en is angstig een brief te vinden dat hij voor moet komen. De SUD bij dit beeld is een dikke 10. Hoe kijk jij naar deze casus en heb je adviezen?

Antwoord
Tja, uitgaande van zijn klachten staat op de voorgrond zijn wens om op een of andere wijze een oplossing te vinden voor het bedwingen van zijn verlangen zo extreem opgewonden te raken. Dit eigenlijk alleen omdat het hem in moeilijkheden brengt. Ik weet niet of dat een realistisch behandeldoel is in het kader van EMDR. Ik heb namelijk geen ervaring met het reduceren van seksuele verlangens met behulp van EMDR. Hoewel onderzoek aantoont dat met EMDR ook positieve mentale representaties kunnen worden bewerkt om (door) ze minder positief te maken, ben ik nog geen artikelen tegengekomen waarin het succesvol behandelen van buitenproportionele seksuele verlangens of seksverslaving werd beschreven. Mogelijk is er binnen de SIG verslavingen wel eens mee geëxperimenteerd. Andersom is het natuurlijk wel logisch een EMDR behandeling te zetten; dat wil zeggen, als er sprake is van verminderd verlangen dat het gevolg is van een akelige gebeurtenis (bijvoorbeeld een verkrachting) in het leven van de cliënt die wordt getriggerd op het moment van – of anticipatie op – seks.
De volgende vraag is dan of er iets in zijn leergeschiedenis is te vinden dat het aannemelijk maakt dat er zich bepaalde gebeurtenissen hebben voorgedaan waardoor hij kwetsbaar is geworden voor het ontwikkelen van onbedwingbare verlangens kinderporno te kijken en hierdoor opgewonden te raken. Die zijn er zo op het eerste gezicht niet.
Dan zijn er nog angstklachten en tekenen van zelfbeeldbeschadiging (wat zich manifesteert als emotionele reacties op het beeld van zichzelf, met zijn broek naar beneden) naar aanleiding van zijn arrestatie. Die kunnen wel – op doorgaans vrij eenvoudige wijze – behandeld worden, maar dat is min of meer ‘gevolgschade’ en zal dus geen effect hebben op zijn ongecontroleerde geilheid.
Ik ben heel benieuwd naar jouw ervaringen met deze patiënt en wat je met hem kunt bereiken.

Reactie
Ja, je hebt gelijk dat het zinvol zou zijn om EMDR in te zetten als er sprake is van een verminderd seksueel verlangen dat het gevolg is van een akelige gebeurtenis (bijvoorbeeld een verkrachting of ernstige verwaarlozing of vernedering) dat wordt getriggerd op het moment dat er seks plaats vindt. Ook in de leergeschiedenis kan ik niets vinden waarvan ik denk dat EMDR effectief zou kunnen zijn. Toch hebben we twee targets genomen en daar EMDR over gedaan. Het moment dat de politie voor de deur stond en het moment dat hij kijkend naar kinderporno met zijn afgezakte broek klaar is gekomen en een diepe eenzaamheid en leegte voelde. De SUD was 8 en daalde naar 0. Eerlijk gezegd weet ik niet of het iets heeft opgeleverd. De strijd is nog steeds groot om niet naar kinderporno te kijken maar het gaat beslist beter. Het kijken beperkt zich nu tot 15 minuten per dag naar plaatjes zoals van kinderen op het nudistenstrand en in een modeblad met badkleding. We zijn er nog niet. Hij is gemotiveerd maarstoppen met dit gedrag is niet eenvoudig. Wel heeft hij weer seksuele contacten via een datingsite met volwassen mannen wat ik positief vind. Hij zou liever een vrouw vinden maar het is veel moeilijker voor hem via een datingsite een leuke vrouw te ontmoeten dan een leuke man. Hij vond het in ieder geval prettig met een man. Ondertussen blijft hij uiterst kwetsbaar. Onlangs heeft hij zijn baan verloren door bezuinigingen. Ronduit rampzalig dat dit met deze man moet gebeuren omdat het werk hem voldoening en afleiding gaf. Het ging weer volledig mis met hem; hij keek veelvuldig naar kinderporno dat hij ruimschoots kon vinden via het kinderpornonetwerk. Hij voelde zich intens ongelukkig door deze terugval, maar herstelde zich binnen 2 weken in zoverre dat het kijken nu beperkt is tot de genoemde 15 minuten.
Hij fantaseert tijdens het masturberen wel over kinderen. Natuurlijk werken we hard aan het vinden van bezigheden die hem voldoening geven en we proberen zijn sociale netwerk te vergroten. Ik denk dat je gelijk hebt dat EMDR misschien weinig effect heeft maar het was het proberen waard en het gaat hoe dan ook beter. Ik ga moedig verder met deze behandeling.

>> TERUG

Ik behandel een caissière van begin 40 die bij een overval betrokken is geweest. Ik wil je mijn conclusie en plan voorleggen.
In de intakesessie stelde ik een forse PTSS vast bij een zorgelijke, gesloten vrouw met een klein sociaal netwerk. In de EMDR dubbelsessie bleef zij ‘het pistool’ onveranderd en hoog beladen voor zich zien. Het viel me op dat ze zeer weinig nuchter materiaal tot haar beschikking had. Cognitive interweaves die het proces doorgaans in beweging zetten, drongen nauwelijks tot haar door. Bovendien viel op dat ze weinig vertrouwen leek te hebben in verandering. Blocking beliefs in de trant van ‘dit blijft gewoon zo’ waren nauwelijks vatbaar voor uitdaging. Ze is ervan overtuigd dat het morgen opnieuw kan gebeuren, dat die jongens haar op komen zoeken, hoewel politie en andere hulpverleners haar hebben verzekerd dat het hen om het geld en niet om haar te doen was.
In de pauze en het nagesprekje kreeg ik meer contact met haar en gaf ze ook wat inzicht in haar piekerende binnenwereld.
Tijdens de vierde sessie vorige week kwam ik erachter dat ze non-stop piekert. De geloofwaardigheid van haar piekerkant is (ook in rust) 100{d9c7b2aeb2245a500333b9318a8a7c14aaf4e0f4c7bf74dc05b2369ffc12c266}, die van haar nuchtere kant 0{d9c7b2aeb2245a500333b9318a8a7c14aaf4e0f4c7bf74dc05b2369ffc12c266} en met hulp van mij steeg deze moeizaam tot 10{d9c7b2aeb2245a500333b9318a8a7c14aaf4e0f4c7bf74dc05b2369ffc12c266}. Dit was ook vóór de overval het geval. Ook toen was ze altijd alert in de winkel en bezig om met grapjes vermeende agressie uit de lucht te halen. Zij ziet de wereld al jarenlang als gevaarlijk volovervallen, ontvoeringen, dealers en ongelukken en ze overschat het aantal ‘slechte mensen’ zwaar. Mijn hypothese is dat er geen nuchter materiaal aanwezig is om te integreren met het traumatische materiaal. Het is bijna het neurotische voorbij.
Een ander voorbeeld van de hardnekkigheid van haar disfunctionele denkwijze: vijftien jaar geleden had de eerste spuit te weinig effect bij de euthanasie van haar moeder. De huisarts vroeg haar als oudste dochter (ouders gescheiden) om toestemming voor een tweede injectie. Mijn cliënte denkt tot op de dag van vandaag nog elke dag dat zij haar moeder gedood heeft.
Ik heb haar de brochure ‘leven met een piekerstoornis’ meegegeven. Ik gun haar een stevige CGT liefst met medicatie.
Ik denk zelf dat EMDR nu geen zin heeft en stel voor de laatste sessie te gebruiken om haar te motiveren voor en te begeleiden naar behandeling van de GAS.

Antwoord
Ik ben daar zeker niet op tegen, maar heb nog een tegenvoorstel. Die spuit, de euthanasie van haar moeder en de schuldgevoelens eromheen? Heb je dat al behandeld? Ik kan me zo voorstellen dat als je dat target pakt er een hoop gaat veranderen. NC= ‘Ik ben een slecht mens/dochter?’ Kun je dat target nog proberen? Het zal veel lading geven. Ik denk dat het piekergedrag een functie heeft en vermoed zomaar een doorbraak.

Reactie (1)
Het zou best kunnen dat ze voor het verwerken van het ‘slechte dochter target’ wél voldoende tegenmateriaal heeft! Tegenover de slechte buitenwereld vindt ze zichzelf waarschijnlijk juist een goed mens die zich zo inzet voor jan en alleman. Of we daarna verder komen op het andere terrein…..?

Reactie (2)
De volgende sessie (laatste sessie vanuit de werkgever) vertelde de cliënte dat ze na het lezen van de folder ‘leven met een piekerstoornis’ eindelijk begreep wat er met haar aan de hand is. ‘Het is dus echt niks lichamelijks, die vastzittende nek en schouders, maagpijn; ik pieker me dus gewoon ziek!’ Ze gaf aan dat ze daar graag voor in behandeling wilde gaan. Ik heb haar de mogelijkheid geboden een langduriger CGT traject in onze praktijk te volgen. In mijn achterhoofd dacht ik EMDR op het schuldtarget in te voegen. Zij gaf aan dat de afstand (een uur rijden) voor haar een groot probleem is. Ze heeft geen rijbewijs en een fobische angst voor bijrijden en al helemaal voor openbaar vervoer. Ze was opmerkelijk gemotiveerd om in haar eigen stad behandeling te zoeken. Samen met haar huisarts hebben we een doorverwijzing naar de tweedelijn in gang gezet. Helaas heb ik het EMDR experiment dus niet kunnen aangaan met haar.

>> TERUG

Ik heb sinds kort een 18-jarige jongen onder behandeling die gediagnosticeerd is met ASS problematiek. Het is een periode erg slecht met hem gegaan maar momenteel voelt hij zich beter. Hij is onlangs begonnen aan een passende opleiding . Daar voelt hij zich wel redelijk en wordt er niet gepest. De psychiater bij wie hij onder behandeling is, dacht echter dat hij nog veel last heeft van pestervaringen uit het verleden en verwees hem daarvoor naar mij. Bij uitvragen bleek echter dat hij er nu niet meer mee bezig is en ook het gevoel heeft dat zoiets hem nooit meer zal overkomen. Voor alle zekerheid hebben we nog een paar beelden nagelopen maar die gaven geheel geen lading. Wel gaf hij aan dat hij sinds kort een tandartsangst heeft ontwikkeld; de laatste keer dat hij daar was, had hij opeens een paniekaanval en durft nu niet meer.
Ik heb met hem gekeken of er eerder iets gebeurd is op dit gebied, maar dat kon hij zich niet herinneren. Hij geeft aan dat het zomaar opeens kwam. Wel vertelt hij dat dit de eerste keer was dat er gaatjes gevuld zouden worden. Bij het uitvragen over die angst zei hij op een gegeven moment dat hij bang was dat de tandartsboor uit zou schieten en zich een weg zou banen in zijn tandvlees en bot en dat hij dan weer zo’n pijn zou krijgen.
Toen we verder gingen op het ‘weer’ bleek dat hij eerder eens met zijn arm door een deur gevallen was. Hij had hij een hele jaap in zijn arm die erg bloedde en moest deze in het ziekenhuis laten hechten. Het is ook een jongen met een forse tactiele afweer dus dat was een hele lastige klus voor hem. Ook had hij het gevoel dat er geen rekening met hem gehouden werd, want er moest snel gehandeld worden. De wond werd gehecht. Daarbij kreeg hij prikken, net als bij het gaatjes vullen. .
Ik ben begonnen met deze beelden eerst op SUD=0 te krijgen. Hij was zelf heel verbaasd toen hij merkte dat er tijdens het proces ook steeds beelden van de tandarts tussendoor kwamen (dan gingen we weer terug naar target) wat voor hem een bevestiging was dat dit er inderdaad mee te maken had.
Voordat ik het beeld van die paniekaanval heb kunnen behandelen, bleek hij opeens nog een afspraak te hebben bij de tandarts en volgens zijn moeder moest hij daar ook echt heen want hij had vijf gaatjes. Daar kreeg hij echter opnieuw een paniekaanval.
Ik ben nu begonnen met die eerste paniekaanval. Zijn NC is “Ik ben een slappeling” zijn PC= “Ik ben flink, kan het aan.” Ik heb dus nog even nagevraagd of het toch niet “Ik ben machteloos” is, wat ik me vanwege zijn tactiele afweer ook voor kon stellen, maar de beschadiging ligt toch op het gebied van zelfwaardering. De eerste keer is de SUD al teruggelopen van 8 naar 4. Hij is vooral heel verdrietig omdat de EMDR niet goed lukt.
Als ik die twee paniekaanvallen beide op SUD=0 heb en mogelijk nog een EMDR op zijn flashforward heb gedaan, is dat dan voldoende of moet ik nog veel andere technieken toepassen zoals bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen, of welke gedachten hem zouden kunnen helpen etc.?
Zijn moeder begint wat wanhopig te worden en denkt erover hem aan te melden bij een kliniek voor mensen met een tandartsfobie.
Ik heb wel aangegeven dat onder tijdsdruk werken nu niet zinvol lijkt en tegen zijn moeder gezegd dat zij mogelijk met de tandarts kan overleggen of het inderdaad nodig is dat die gaatjes nu op korte termijn gevuld moeten worden en of het bijvoorbeeld mogelijk is dit onder narcose te doen.

Antwoord
De paniekaanvallen zijn je eerste targets. Daarna is de angst immers sterk toegenomen. Doe dit gedachteexperiment: als die eerste paniekaanval zich niet had voorgedaan dan was deze angst er niet, of was deze in ieder geval niet zo erg (althans op basis van je anamnese). De aansturende rol van de pijnherinnering is een stuk minder duidelijk. Dat betekent dat zijn eerste paniekaanval dus een essentiële aansturende werking op zijn huidige klachten heeft en dat de herinnering aan deze gebeurtenis met EMDR kan worden aangepakt. Deze herinnering moet dus eerst ‘SUD=0’ zijn.
Mogelijk heeft die tweede paniekaanval nu dus ook hetzelfde effect. Jammer dat je niet de kans hebt gekregen om de behandeling eerst goed af te maken, dan had die tweede paniekaanval zich waarschijnlijk niet eens voorgedaan. Ik vind een NC in het controledomein voor het targeten van een paniekaanval zelf overigens het meest logisch.
Vervolgens zou ik kijken of hij na het elimineren van de lading ten aanzien van deze herinneringen nog steeds bang is voor het ondergaan van een tandheelkundige behandeling. Als dat wel zo is – en er zijn geen targets meer die de huidige angst kunnen verklaren – dan ligt er nog steeds een of ander rampscenario in zijn hoofd. Die kun je dan met EMDR gericht op zijn flashforward targeten.
Ik denk dat jij nu je kans moet krijgen om deze EMDR klus te klaren en dan zou het verder in orde moeten zijn. Voorbereiding op een volgende afspraak kan natuurlijk wel, maar is dan waarschijnlijk niet eens meer nodig, behalve dan dat hij weer een goede ervaring moet opdoen bij de tandarts.
Als je al bang bent dan blijken ontspanningsoefeningen nauwelijks te werken. Afleidingstechnieken (werkgeheugenbelasting!) werken doorgaans een stuk beter. Verwijzing naar een angstkliniek (een zogenaamd Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde) is waarschijnlijk eveneens niet meer nodig, tenminste als jij je werk goed hebt kunnen doen. Bedenk dat de wachttijden voor deze centra vaak meer dan zes maanden bedragen en de vraag is of het vullen van de bestaande gaatjes zo lang kan wachten. Narcose zou ik zeker niet overwegen omdat hij nu positieve leerervaringen moet opdoen (bewuste ervaringen – ‘bewijsmateriaal’ – dat hij het zelfstandig aankan) om angstreductie op langere termijn een echte kans te geven. Onder narcose leer je niets.

Reactie
Handig om te weten dat ontspanningsoefeningen in dit geval niet werken. Dan hoef ik daar geen extra tijd aan te besteden. En inderdaad moeder had al begrepen dat de wachttijd voor zo’n kliniek 6 maanden is.

Verdere verloop
De beelden verder behandeld en die kwamen (langzaam) op 0. Toen was er het overlijden van zijn oma en lag de behandeling even stil, maar daarna heb ik nog de flashforward gedaan. Ook dat verliep goed. Ook nog met hem toen naar de tandartspraktijk geweest en gekeken wat hij daar zou kunnen doen om zijn aandacht op te richten tijdens een behandeling; in het plafond zaten een soort roosters en hij wilde daar een soort sommen en berekeningen mee gaan maken.
Toen heeft hij een afspraak gemaakt. De eerste behandeling voor zijn eerste gaatje is goed verlopen. De tweede behandeling, waarbij hij verdoofd moest worden, liep niet helemaal goed, hij kreeg weer een paniekaanval. Daarna heeft de tandarts het nog een keer geprobeerd, maar zonder succes. Hij heeft nu besloten te wachten tot hij bij de gespecialiseerde kliniek terecht kan.
Zelf heb ik nog nooit eerder meegemaakt dat EMDR niet werkte. Bij het kijken naar de behandeling kan ik me alleen bedenken dat mogelijk zijn medicatie een rol gespeeld heeft; hij slikte Lexopro 10 mg hetgeen angstdempend is. Mogelijk dat hij tijdens de EMDR de angst toch niet voldoende heeft kunnen voelen.
Dit heb ik nog wel met hem besproken; om het nog een keer te doen na afbouw van de medicatie. Maar hier wil hij niet voor kiezen, daar die medicatie hem erg helpt om de schooldagen door te komen…

>> TERUG

Ik heb in de gevangenis een oorlogsveteraan. Hij is flink getraumatiseerd, maar wil niet over zijn trauma’s praten. Dit heeft onder ander te maken met zijn loyaliteit tegenover het leger en de door hem beloofde geheimhouding. Na zijn ontslag bij Defensie is hij coke gaan gebruiken met psychotische klachten als gevolg. Vooraf aan zijn huidige detentie is hij wegens straatvrees een jaar lang niet buiten geweest. Als hij tussen mensen is, raakt zijn waarneming verstoord: gezichten vervormen tot monsters, geluiden versterken, schimmen schieten langs. Hij raakt in paniek en gaat weer snel naar huis. Zelf noemt hij dit ‘een psychose’. Binnen de gevangenis beweegt hij zich betrekkelijk vrij. Er is intussen met behulp van gesprekscontacten een verbetering op psychisch gebied, behalve die fobische klachten. Hij gaat eens in de maand een weekend naar huis en probeert dan steeds een uitstapje te maken. Wandelen langs het strand gaat wel even, maar op straat en in de winkel slaat hij op tilt. Ik heb nog vier weken en wil hem nog een stap verder brengen. Hoe pak ik dit aan met behulp van EMDR? Ik ga er voorlopig van uit dat de fobie het gevolg is van de (drugs)psychose die hij heeft doorgemaakt. Dus: eerste, ergste en laatste paniekaanval?

Antwoord
Ik ben het met je eens dat je de psychotische fenomenen moet duiden als gevolg van traumatische gebeurtenissen of omstandigheden (komt bij PTSS vaker voor) en dat je de klachten het beste ‘linksom’ kunt aanpakken. De vraag is welke (herinneringen aan) gebeurtenissen deze klachten aansturen? Ik denk toch dat je niet anders kunt concluderen dan dat de gebeurtenissen die hij in het leger heeft meegemaakt de oorzaak zijn. Je kunt hem niet goed helpen als hij daar niet aan wil. Als hij deze traumatische belevingen blijft onderdrukken, zullen de psychische klachten alleen maar toenemen. De cokeverslaving was waarschijnlijk ook al een manier om te proberen er niet aan te hoeven denken en zichzelf te verdoven. En dat heeft hem toch ook weinig goeds gebracht, neem ik aan. De kans op terugval blijft groot. De traumatische herinneringen zijn de angel (of de blindedarm) die er echt uit moet. Kortom, ik zou hem allereerst verder motiveren om die herinneringsbeelden op professionele wijze aan te pakken. Misschien nog eens proberen door te benadrukken dat jij een geheimhoudingsplicht hebt en dat het in principe juist bij EMDR mogelijk is dat hij de herinneringen in zijn werkgeheugen brengt en dat jij de EMDRprocesdure (werkgeheugenbelasting) uitvoert. In feite hoef jij maar heel weinig van de inhoud te weten: ‘Noem het maar X.’ Al het andere dat je zou kunnen doen zal weinig uithalen als je niet ook het onderliggend trauma aanpakt. Vanwaar die loyaliteit aan defensie? Heeft hem dat inderdaad zo veel goeds gebracht? Hebben ze hem dan ook zo loyaal behandeld? Hij heeft nu de kans, zolang jij daar nog werkt en zou die kans (met beide handen) moeten pakken. Zo iemand als jij vindt hij voorlopig niet meer.

Reactie
Jammer. De oorlogsveteraan heeft gekozen voor het doorgaan met gesprekken op cognitief gedragstherapeutische grondslag. Ik heb hem overgedragen aan een van mijn opvolgers.

>> TERUG

Ik werd gebeld door een collega of er iets bekend is over EMDR bij aanhoudende RSI klachten. Hij heeft al verschillende therapieën gehad (fysiotherapie etc.) maar het helpt nauwelijks. De klachten bestaan sinds anderhalf jaar. Weet jij of er iets bekend is over EMDR bij RSI?

Antwoord van Sandra Veenstra
RSI kan ontstaan door diverse omstandigheden en instandhoudende factoren en vraagt om een nauwkeurige analyse. Als in de anamnese en de analyse van de diagnostiek naar voren komt dat de RSI op de één of andere wijze trauma-gerelateerd is, bijvoorbeeld ontstaan in een periode waarin conflicten waren of nare gebeurtenissen plaats vonden, dan past eigenlijk een traditionele EMDR behandeling. Vermindering van onderliggende spanning zou ervoor kunnen zorgen dat de RSI in beweging komt en afneemt.
Als de RSI voortkomt uit extreem perfectionisme of faalangst en er liggen in de voorgeschiedenis/jeugd belangrijke bronnen daarvoor, zoals een extreem prestatiegerichte opvoeding, dan kan EMDR een weg zijn om uit een dergelijke karaktertrek los te komen en daarmee de angel van de RSI eruit te halen.
Verder kan EMDR ook op de pijn gericht worden, met als doel de angst voor de pijn of andere nare gevoelens zoals boosheid, te verminderen en daarmee het pijnsysteem meer toegankelijk te maken voor verbetering en verandering.
In bovenstaande gevallen is het altijd nog nodig om weer opnieuw fysiotherapie en triggerpointmassage toe te passen. Vooral die triggerpoint-aanpak is belangrijk bij RSI, omdat fysiotherapie gericht op houding en/of af en toe een massage alleen niet het RSI gebied uit de pijnlijke kramp kan krijgen. Zie www.triggerpointtherapie.nl. Veel patiënten reageren niet op fysiotherapie, maar wel op triggerpoint(zelf)massage en kunnen op die manier wel uit de vicieuze cirkel komen.
Er is mij geen specifiek onderzoek naar EMDR bij RSI bekend, maar er zijn inmiddels wel ervaringen met het behandelen van RSI patiënten in Nederland. Er zijn altijd vele interventies mogelijk afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt. EMDR is in dat geval nooit de hoofdmoot van de behandeling bij RSI, gedragstherapie is altijd nodig. Bijvoorbeeld voor een gedragsverandering zoals beter activiteit met ontspanning leren afwisselen. Ook moet er zeker multidisciplinair samengewerkt worden. Wanneer de kern van de RSI toch zit in de onbewuste neiging om een spiergebied aan te spannen, dan kan spierspanningsfeedback van belang zijn, met hulpmiddelen zoals te zien bij de volgende link:
http://www.sieso-ergo.eu/ergonomie/biofeedback-meetapparatuur

>> TERUG

Ik heb een patiënt die een overval heeft meegemaakt in een schoenenzaak waar hij bedrijfsleider is. Er waren vier mannen met zwarte bivakmutsen. De patiënt is door een van de overvallers met een pistool in zijn nek bedreigd terwijl hij op zijn buik op de grond lag en de sleutels van de kluis moest geven. Aanvankelijk heeft hij koel (of onderkoeld) gereageerd tot alles achter de rug was. Daarmee bedoel ik het vertrek van de overvallers, het zorgen voor zijn personeel en het wachten op de politie. Na drie weken voelde hij de angst toenemen en begon zich te realiseren wat er was gebeurd. We behandelen de nare beelden en dat verloopt prima. Na drie zittingen voelt hij zich goed. We besluiten elkaar twee weken later nog een keer te zien. Dan is het plotseling helemaal mis met hem. Hij is bang op straat en in zijn eigen huis. Bang dat er iemand achter hem staat met een pistool. Een van de targets die we behandelen is het zitten op de bank in zijn huis waar hij angstvallig de deur in de gaten houdt voor het geval er iemand binnenkomt. Ook deze EMDR zitting verloopt goed. Momenteel is zijn huis de enige plek waar hij zich rustig voelt. Hij vertrekt hierna naar Aruba voor een vakantie en als hij terug komt is hij zeer angstig. Dat is begonnen tijdens de tweede week van zijn vakantie bij de gedachte weer te moeten gaan werken. In het vliegtuig voelde hij hevige paniek. Nu mijn patiënt niet kan functioneren op zijn werk is hij overgeplaatst naar een andere locatie waar hij anderhalf uur reistijd voor kwijt is. Hij krijgt een rustige taak in die zaak. Met name de angst dat hij met de trein moet en niet weg kan van zijn werk wanneer hij dat wil, maakt hem bang.
Het meest angstige beeld is dat hij thuis staat en weg moet maar niet durft. De SUD is 10. Het is een slopende zitting. Na een uur is de SUD naar 8 gedaald. Hij concludeert met veel moeite dat de overval hem angstig heeft gemaakt en dat het opnieuw zou kunnen gebeuren. Er komen tijdens deze zitting beelden van de gebeurtenis terug maar de overvallers gaan meteen weer weg. Het geeft geen spanning meer.
Ik heb intussen heel wat cognitieve interweaves ingezet, maar met matig resultaat. Vlak voor het einde vraag ik wie er voor heeft gezorgd dat hij zich zo voelt. ‘De overvallers’, is zijn het antwoord. ‘Wat zou je met ze willen doen?’, vraag ik. ‘In elkaar slaan’, zegt hij. Ik zeg ‘ga je gang, leef je uit, doe maar alsof.’ Dan komt er eindelijk wat woede los. Ik kwam een beetje laat hiermee. Hij was al gesloopt. Ik ook trouwens. Wat denk jij hiervan? Ik maak me zorgen over hem. Zit ik goed met dat gekozen target?

Antwoord
Je zou het met een EMDR gericht op de flashforward kunnen aanpakken. Een andere optie is dat hij na de overval een paniekaanval heeft gehad en dat de angst om opnieuw een paniekaanval te krijgen een eigen leven is gaan leiden? Ik bedoel: voldoet hij momenteel niet min of meer aan de symptomen van een paniekstoornis en moet je die nu behandelen? Als die hypothese hout snijdt dan moet je eigenlijk zijn eerste paniekaanval targeten. Wat vind jij?

Reactie
Ik ben met je laatste advies aan de slag gegaan. De eerste paniekaanval begon op Aruba en hij kon deze makkelijk oproepen. De SUD was 9 en daalde naar 0. Hij voelde zich prima tijdens de week erna. Maar na een paar weken ging het weer mis: hij wordt op een ochtend wakker van de deurbel die steeds afgaat. Hij antwoordt door de intercom maar er is niemand. Dit gaat negen keer achter elkaar zo door. De volgende dag op hetzelfde tijdstip start dit fenomeen opnieuw. Voortdurend gaat de bel. Mijn cliënt gaat naar beneden met een honkbalknuppel maar ziet niemand. Hij blijft er een uur zitten maar er gebeurt niets meer. Een paar dagen later heeft hij op het moment dat hij de tram uitstapt het gevoel dat een auto hem achtervolgt. Opnieuw is hij bang maar toch heeft hij geen beelden die hem veel spanning geven. Hij is vermoeid, ook door reistijden van en naar zijn werk, en doordat hij vindt dat ze bij zijn zaak weinig rekening met hem houden en hoge eisen aan hem stellen. Hij neemt een paar weken vrij nadat we hebben gekeken of hij echt niet aan het vermijden is, maar hij geeft aan alleen maar uitgeput te zijn. Na twee weken is hij opgeknapt en gaat therapeutisch aan het werk. Na zes weken zijn de angsten weg en voelt hij zich de oude. We hebben toch de goede weg bewandeld door de paniek aan te pakken, denk ik. Achteraf bleek er iets met de bel aan de hand te zijn geweest. Dat stemde hem gerust. Het was best lastig maar de therapie is naar tevredenheid afgerond.
>> TERUG

Ik heb onlangs een merkwaardige ervaring gehad met een EMDR behandeling. Dit heb ik al aan verschillende collega’s voorgelegd, maar ook zij stonden voor een raadsel.
Het betrof een cliënte met wie ik EMDR zou doen over enkele nare pestervaringen. Aanvankelijk gebruikte ik nog onregelmatige klikjes, maar inmiddels ben ik overgegaan op oogbewegingen. De eerste keer kreeg ze al gauw last van spierverkrampingen en samentrekkingen bijvoorbeeld in haar handen en gezicht. Door ontspanningsinstructies werd dat vrij vlot minder en de daarop volgende afspraak hebben we zonder problemen het eerste target kunnen afmaken.
Tijdens de volgende sessie gebeurde het opnieuw en weer konden we dat verminderen. Tijdens de laatste behandeling waren de spiertrekkingen (of verslappingen?) echter zo ernstig dat ze bijna niet meer kon praten en haar ogen niet meer open wist te houden . Ze was heel erg moe. Het merkwaardige was dat ze wel volkomen helder van geest was en zich achteraf ook alles nog kon herinneren. Ik kon dus ook wel steeds met haar communiceren. Ik heb onze psychiater erbij gehaald en die kon lichamelijk niets constateren. Ook de huisarts de volgende dag niet. Die dag heb ik haar nog gebeld en ze voelde zich duidelijk beter, maar nog wel heel moe. Al met al duurde het minstens een uur voordat ze weer duidelijk kon praten en zelfstandig kon lopen. De moeheid heeft zeker een week aangehouden. Achteraf heeft deze patiënt(e) mij nog verteld dat zij erg gevoelig kan reageren op geluiden. Zij is sindsdien ook bij de neuroloog geweest, daarvan krijgt zij vandaag de uitslag.
Geen van de collega’s die ik hierover sprak, heeft dit soort reacties ooit meegemaakt. Natuurlijk hebben zij, net als ik, wel ervaring met intense reacties van cliënten op EMDR, maar niet in deze vorm.
Momenteel sta ik voor de vraag of ik zal doorgaan met EMDR via oogbewegingen. De Cliënte staat daar natuurlijk wat weifelend tegenover, maar ze denkt wel dat het specifiek met de klikjes te maken heeft, dus ze durft het wel aan.

Antwoord
Een aparte reactie inderdaad. Ik hoor soms van therapeuten over bijzondere reacties zoals amnesie, maar ook over (pseudo)epileptische insulten, conversieachtige verschijnselen van tijdelijke aard die zich lijken voor te doen als een reactie op een overprikkeling van het brein. Ik ben benieuwd of de neuroloog dit ook gaat rapporteren. Hij zal naar ik vermoed niets bijzonders kunnen vaststellen.
Ik heb een video van een patiënt wat er ook spectaculair uitziet en ook wel echt spannend is, want ik schrok toen ik het zag en dacht dat zij een CVA kreeg. Ook zij maakte het bewust mee, maar had niet de moeheid achteraf die jij beschrijft. We kunnen jouw beschrijving in de Nieuwsbrief onder Supervisievragen plaatsen en aan therapeuten vragen erop te reageren. Eens kijken hoe vaak zich zoiets voordoet.

Oproep: meld bijzondere ervaringen!
Ik nodig de lezers van de Nieuwsbrief uit als zij ooit een heel bijzondere reactie met een patiënt hebben meegemaakt deze te beschrijven en naar mij te sturen (a.de.jongh@actra.nl). Dat kunnen zowel bizarre, extreem negatieve als zeer positieve reacties zijn. Geef ook het beloop van de behandeling weer en je mogelijke verklaring van het fenomeen dat je hebt waargenomen. Ik ben heel benieuwd. We publiceren deze gevalsbeschrijvingen dan in de Nieuwsbrief.

Ik heb een zeer getraumatiseerde (PTSS en borderline persoonlijkheidsstoornis) patient in behandeling (type II trauma). Zij heeft op haar 5e jaar haar vader haar moeder zien vermoorden, is daarna nog tientallen keren verkracht, zat in de prostitutie en is cocaïne en medicatie (benzo’s) afhankelijk. Zij is nu 4 maanden clean, maar heeft twee terugvallen gehad. Ze zit nu intern (open afdeling). Vorige week ben ik gestart met EMDR. De reden daarvoor was haar dagelijkse nachtmerries en heftige gevoelens overdag die ze sowieso ervaart te verwerken.

Na drie heftige sessies kon zij neutraal terugkijken op het plaatje dat haar vader haar moeder vermoordde. We zijn vaak terug gegaan naar targetbeeld en zij is niet in een ander trauma gekomen. Wel ervoer ze heftige gevoelens van eenzaamheid en onveiligheid tijdens de sessie toen haar moeder dood was. Hier had ze in het weekend dermate last van (gevoelens van eenzaamheid) dat ze dit niet aankon en is gaan gebruiken. Al is mijn inschatting dat dit niet zozeer aan de EMDR heeft gelegen en dat ze sowieso al was teruggevallen. Patiënt ervaart momenteel ook veel gevoelens van eenzaamheid die ze zelf linkt aan de eenzaamheid na de dood van haar moeder. Ze wil zelf de EMDR voortzetten. Zij kan momenteel vanuit haar interne structuur weinig veiligheid bieden en heeft bijvoorbeeld het kijken naar de therapeuten nodig om de veiligheid te ervaren. Waarschijnlijk gaat ze na 2 weken wel na een andere instelling, dus ik weet nu nog niet of ik kan doorgaan. Wat zou jij aanraden? Nu toch nog even verder gaan met een volgend plaatje of niet? Er heeft geen decompensatie tijdens de sessie plaatsgevonden.

Antwoord

Met zo veel trauma en ellende heb je een langer traject nodig, omdat achter dit plaatje weer andere plaatjes en emoties vandaan komen. Als mensen daar niet op zijn voorbereid is de kans groot dat mensen terugvallen in hun verslaving en middelen gaan gebruiken om zichzelf te verdoven, zeker als het steunnetwerk niet groot is en de eigen copingvaardigheden niet sterk ontwikkeld zijn. Ik zou in zo’n casus niet te veel wachten en even gas geven en dus een aantal zittingen met haar plannen op niet al te lange termijn, zodat zij het (eindelijk) gevoel krijgt de problematiek langzamerhand onder controle te krijgen.

Reactie

Alvast een update over mijn borderlinepatiënt die haar moeder heeft zien vermoorden en waar we de casus over gaan schrijven. Ik doe nu 3 sessies in de week, na de 2e ligt ze vaak helemaal open, slaapt zij bijna niet en beschrijft haar dag als een hel, maar in de sessie erna (die plan ik de dag erop) als het plaatje is uitgedoofd, voelt zij opluchting, controle, meer veiligheid en ligt ze niet meer open. Dus tot dusver gaat het goed.

Maar tijdens de sessies wordt zo moe dat bijna haar ogen bijna dicht vallen. Ook als ik haar aanmoedig: ‘Kom op, hou vol. Nu je ogen open houden, we gaan nog even door, je kent dit vermoeide gevoel, volg mijn vinger, van links naar recht, kijk naar mijn vingertoppen etc.’. Maar haar ogen blijven bijeengeknepen. Ik heb toen tijdens de sessie bedacht dat ze erbij moet tappen/klappen op haar benen. Ik had namelijk geen tikjes bij me. Dit tappen gaat als volgt: linker hand op knie, dan rechterhand op knie, dan linkerhand op bovenbeen en daarna rechterhand op rechterbeen etc. Bereik ik hiermee gewenst effect op het werkgeheugen of dit doet meer beroep op de motorische gedeelte van de hersenen? Mag ik dit zo doen of toch liever de tikjes?

Antwoord

Prima. Is ze echt vermoeid zoals jij zegt of is het toch dissociatie? In het laatste geval ga je te snel en is er geen verwerking. In het eerste geval kan je het zo doen, zoals jij aangeeft, maar geef haar wel duidelijke instructies om er voor te zorgen dat de herinnering in haar werkgeheugen ligt en dat ze (tegelijkertijd) haar aandacht op de taps richt. Moet lukken. Succes!

Reactie

Ik heb nog wel contact met haar, dus geen echte dissociatie, denk ik. Het komt echter wel heel duidelijk naar voren dat wanneer het moeilijk is voor mijn patiënt dat ze moe wordt, wanneer ze echter echt hard moet huilen en wanneer het extreem moeilijk voor haar is, ze wel mijn vingers volgt, dus ik denk dat wanneer het nog draagbaar is, maar wel moeilijk ook de borderlineproblematiek in de presentatie mogelijk wat meespeelt. Wanneer het toch dissociatie is, wat bedoel je dan met ik ga te snel. Bedoel je met de oogbewegingen of met de problematiek bewerken?

Antwoord

Ik bedoelde dat als het dissociatie zou zijn dat het gevolg van de EMDR zou zijn in die zin dat er te veel/herinneringen worden geactiveerd en er dus te veel spanning wordt opgeroepen waardoor het proces blokkeert en de verwerking stil ligt. Dat lijkt hier niet het geval te zijn. Zorg er in ieder geval voor dat de afleiding maximaal blijft (oogbewegingen zo snel als zij kan volgen) en dan gewoon doorgaan.

Reactie

Ik heb haar inmiddels 2 maanden lang 2 a 3 maal per week gezien. Zij was toen klinisch opgenomen. We hebben toen haar verkrachtingservaringen (dit waren er meerdere) en de moord op haar moeder (die ze op 5-jarige leeftijd heeft gezien) behandeld. De PTSS klachten zijn met 71{d9c7b2aeb2245a500333b9318a8a7c14aaf4e0f4c7bf74dc05b2369ffc12c266} gedaald en zij heeft geen nachtmerries over achtervolgingen, dood en verkrachting meer. Zelf zegt zij: “het meisje van 5 huppelt weer vrolijk rond, en is gelukkig”.

We zijn nadien met een volgende cluster uit de casusconceptualisatie verder gegaan. Dit is een cluster van emotioneel en fysiek geweld van schoonmoeder, die haar dagelijks in elkaar sloeg en kleineerde. Omdat zij van een klinische opname naar een gezinshuis aan de andere kant van het land is gegaan, is de behandeling middels EMDR gestaakt en overgegaan in een meer steunend structurerend behandelcontact.

Mijn cliënt merkt nu in haar dromen en dagelijks leven dat het thema schoonmoeder en geweld actief is. Dit was in de periode nadat vader moeder had vermoord en vader een nieuwe vriendin kreeg. Hierover zegt zij: ‘het meisje van 12 heeft pijn’. Dominante mensen in haar leven, vindt zij op schoonmoeder lijken en maken dat pijn van vroeger direct wordt geactiveerd. Zij kan dit verstandelijk beredeneren, maar zij voelt direct angst en woede. In het gezinshuis is zij inmiddels vier keer teruggevallen (in cocaïnegebruik) en wordt zij volgende week opgenomen in een andere kliniek. Ik denk dat de EMDR zeker deels heeft gewerkt om de pijn te verzachten.

We hebben afgesproken dat wanneer zij weer stabiel is – d.w.z. een vaste verblijfplaats en dagstructuur heeft voor een langere periode en een maatschappelijk werker die haar in het dagelijks leven kan ondersteunen – we de EMDR weer oppakken.

>>top<<

Ik ben druk bezig met allerlei flashforwards, en heb er toch weer een vraag over. In het gebied waar ik woon zijn nogal veel ernstig gelovige mensen. Met de paplepel wordt mijns inziens niet alleen geloof maar ook een fikse dosis angst naar binnen gegoten… Ik kom regelmatig tegen dat mensen bang zijn voor de dood: niet de dood op zich, maar het punt daarna, dat is waarop duidelijk wordt of iemand naar de hemel mag, of toch naar de hel moet.

Een patiënt van mij heeft forse paniekklachten, waarbij de gedachtegang daar steeds op hangt. Kun je daar ook gewoon een flashforward op doen? Stel je voor dat jij daar zo in de hel brandt? Ik stelde het aan mijn patiënt voor, maar zij worstelt in deze vooral met het oneindige, en haar idee dat er ook nooit iets van gewenning op kan treden als je in de hel bent… daar wordt wel voor gezorgd… ook als ik zeg dat we de spanning kunnen wegnemen voor de tijd dat ze daar nog niet zit, levert geen ‘akkoord’ op van haar kant.

Zij slikte ook enorme hoeveelheden Oxazepam. Dit is op aandringen van mij al teruggebracht door haar. Heb veel EMDR uitgesteld, omdat ze het lang niet aandurfde van tevoren even niet te slikken. We hebben nu een EMDR gepland staan, maar ze vroeg heel concreet hoe lang van tevoren ze niet meer mag slikken (ze werkt onregelmatig en slikt op verschillende tijden). Haar belangrijkste vraag was: mag ik dan meteen na de sessie wel een Oxazepammetje silkken?

 Antwoord

Je ingang om haar te behandelen is de ernst van haar klachten te beïnvloeden. Als jouw inschatting is dat ze meer lijdt dan nodig is en zij fikse klachten heeft die met name worden veroorzaakt door de angstige anticipatie op de dood (en dat is dus niet de hemel, maar de hel) heeft – en ze wil er echt vanaf – dan zouden we kunnen proberen haar angstige beleving van die hel, zoals die in haar hoofd zit, aan te pakken. Dat heeft natuurlijk niets met de echte hel (als die al zou bestaan) te maken natuurlijk. Daar wil je vanaf blijven. Kortom, we komen op het klassieke ‘experiment’ terecht. Het gesprek zou zo maar zo kunnen verlopen:

“Het kan natuurlijk zijn dat de hel zo erg is als jij je die voorstelt, maar het kan ook niet zo zijn…… en dan zou jij je voor niks zoveel zorgen maken…Als we onze therapie nu eens daar op richten, omdat te onderzoeken. Want als dat nu eens minder naar is om aan te denken dan wordt het toch vanzelf rustiger in je hoofd? Wat houd je dan nog tegen?”

Dus eerst daar je target zoeken. Jouw hypothese is toch ook dat als die hel van haar in haar hoofd SUD 0 is, dat wil zeggen ‘neutraal is’, dat ze zich dan geen zorgen meer hoeft te maken en haar paniekklachten zullen verminderen?

Oxazepam voor de behandeling maakt het proces moeilijker. Daarna is minder belangrijk. Als de SUD eenmaal 0 is mag ze best weer even een pilletje slikken (maar het is niet meer nodig; ten aanzien van de klachten die worden veroorzaakt van het hebben van die herinnering althans).

 Reactie

Dank je wel voor het meekijken. Ik heb het uitgelegd zoals je hebt geadviseerd. Toen puntje bij paaltje kwam, durfde ze het echter toch niet aan. Ze had toch het gevoel dat we in God’s vaarwater zouden komen en dat durfde ze echt niet. Ik heb nog een paar keer uitgelegd dat het gaat om de tijd hier op aarde, en dat ze misschien wel voor niets steeds zo angstig is: ze doet als het ware niets dat “God verboden heeft” en zou zonder het vooruitzicht van een hel ook geen “rare dingen” gaan doen. Het mocht echter niet baten en ik heb me er uiteindelijk maar bij neergelegd.

Het positieve is wel dat ze de Oxazepam ver heeft kunnen afbouwen, van 3 per dag naar 2 keer een half, dat is toch wel mooi.

>> TERUG

Na het volgen van de basisopleiding volwassenen en de basisopleiding ‘Kinder-en jeugd’, ben ik nu nog op zoek naar een supervisor die met beide doelgroepen werkt en die plek heeft. Ondertussen ben ik wel met EMDR bezig en verzamel ik beeldmateriaal. Mijn intentie is om de vervolgopleiding te doen.

Enfin, nu stuit ik op iets wat ik graag aan jou wil voorleggen, aangezien ik niet goed weet wat ik hiermee kan. Het betreft een patiënt van 40 jaar die in 2012 een CVA heeft gehad. Ik wil met haar een EMDR-traject starten. Zij is In behandeling gekomen vanwege burnoutklachten, maar heeft nare herinneringen aan gebeurtenissen op het terrein van huiselijk geweld. Ik wil op deze herinneringen EMDR toepassen, maar vraag mij af of dit kan in verband met een mogelijk risico op een CVA? Wat ik weet over epilepsie is dat EMDR wel toepasbaar is, maar dan met de klikjes op de oren. Graag hoor ik van je.  

Antwoord

Je hebt vast geen biologie in je vakkenpakket gehad ;-). Een CVA is een bloedpropje/stolsel (herseninfarct) of een bloeding (hersenbloeding) in een slagader van de hersenen. Net als bij een hartinfarct, maar dan gaat het om de kransslagader van het hart. Een bloedpropje krijg je echt niet van EMDR (belasting van het werkgeheugen). Je kunt er rustig mee aan de slag.

Reactie

Klopt, geen biologie…maar economie, zou namelijk bedrijfseconoom worden ;-)…

Hoe zit het dan met epilepsie, wat maakt dat klikjes de voorkeur hebben op oogbewegingen?

Antwoord

Epilepsie is een ziekte aan de hersenen waarbij de kenmerkende insulten, als mensen medicamenteus niet goed zijn ingesteld, kunnen worden uitgelokt door lichtflitsen (vingerbewegingen met een beetje tegenlicht). Mag ik deze vraag anoniem in de Nieuwsbrief plaatsen?

Reactie

In mijn beleving zijn de ‘lichtflitsen’ door een bewegende vinger minimaal, maar wellicht dat het bij ernstige vorm van epilepsie of niet goed ingestelde medicatie het een aanval kan uitlokken.

Je kan mijn vraag in de nieuwsbrief zetten….thank God is het anoniem!

 >> TERUG

Ik heb een meisje van 11 jaar in behandeling. Ze is de helft van een tweeling en heeft een twee jaar ouder broertje met AD(H)D. Ze werd door ouders aangemeld omdat ze geen medicatie kan/durft slikken en omdat ze zo angstig is. Ze heeft vooral verlatingsangst en “claimt” vaak haar moeder.

Een paar jaar geleden is ADHD vastgesteld en na verschillende malen gedurende lange tijd proberen (met psychologische hulp) daarvoor medicatie te slikken heeft men het opgegeven. Het lukt haar niet de medicijnen naar binnen te krijgen, hoewel ze wel gemotiveerd is. Want de enkele keren dat het, met veel moeite, lukte had ze er veel baat bij: thuis, zowel als op school werd ze rustiger en kon ze zich beter concentreren. Haar ouders zijn aardige en betrokken mensen. Het is een harmonisch gezin en er zijn geen andere problemen. Met zusje en broertje gaat het goed.

In het eerste gesprek met ouders kwam naar voren dat, nadat de tweeling, vier weken te vroeg, geboren was, het meisje niet goed dronk en achterbleef in de groei. Ze bleek veel lucht in de maag vast te houden en moest met twee maanden plotseling in het ziekenhuis opgenomen worden. Daar werd steeds, voor de voeding met sonde, haar maagje leeggepompt zodat de voeding erin bleef. Moeder vertelde geëmotioneerd over deze situatie, dat dit meisje daar alleen in een box lag te huilen en zij maar een paar keer per dag mocht komen. Ze had bovendien thuis natuurlijk nog het zusje en het broertje van 2jr. Ze is een week in het ziekenhuis geweest en toen mocht ze naar huis. Vanaf toen is het beter gegaan met de voeding en ging ze groeien.

De moeder was opgelucht en voelde zich gehoord toen ik veronderstelde dat deze gebeurtenis er wel eens (mede) voor gezorgd zou kunnen hebben dat het meisje zo’n verlatingsangst heeft en bang is om medicijnen te slikken. Ik heb daarna eerst met moeder een EMDR-sessie gedaan over deze gebeurtenis. Dit is heel goed gegaan, moeder heeft nu de overtuiging dat ze gedaan heeft wat ze kon op dat moment.

Vervolgens heb ik moeder gevraagd een verhaal te schrijven over deze gebeurtenis om aan haar dochter te vertellen tijdens een EMDR-sessie. Het meisje weet, bewust, alleen dat ze ooit in het ziekenhuis gelegen heeft, maar niet waarom en hoe dat gegaan is. Het doel van de (EMDR) behandeling zou zijn dat ze gemakkelijker de medicatie zal gaan slikken en doordat ze dan rustiger wordt, ook minder angstig zal worden. Misschien zal, concreet, de EMDR ook de verlatingsangst minder kunnen laten worden.

Nu zijn mijn concrete vragen:

■ Moet het meisje eerst het verhaal “gewoon” horen voordat we de EMDR doen? Het meisje is intelligent en nieuwsgierig en zal veel vragen hebben.

■ Hoe pas ik EMDR toe terwijl ik (of moeder?) het verhaal vertel? Oogbewegingen of tikjes? Ik denk dat het moeilijk is oogbewegingen te doen terwijl ik “voorlees”.

■ Hoe kom ik erachter wat het meest beladen moment is?

 Omdat ik al aardig wat ervaring heb met EMDR zal ik gewoon in het diepe springen, maar het lastige in dit geval is dat het meisje er waarschijnlijk geen bewuste herinnering aan zal hebben. Ik zou het daarom heel fijn vinden als je nog aanvullende op- en/of aanmerkingen hebt over bovenstaande waar ik verder mee kan.

 Antwoord

EMDR gaat niet (alleen) over het behandelen (desensitiseren) van herinneringen, maar over het behandelen van wat er in het hoofd zit dat de klachten zou kunnen aansturen. Dus eerst voorlezen om iets in het hoofd te zetten wat er nog niet is om het daarna te desensitiseren is mijns inziens een omgekeerde situatie. Dus het is belangrijk een manier te vinden dat het verhaal duidelijk is zonder dat het kind zich in het hoofd beelden van akelige situaties (‘rampen’) gaat vormen op basis van het verhaal.

De eerste vraag zal vooral zijn: is er bij het kind een samenhang tussen de (primaire) klachten die jij wilt behandelen (slikfobische klachten) en de akelige situatie in het ziekenhuis? Hoe zit dat in haar hoofd? Misschien is dat op basis van wat moeder zich er toch ooit over heeft laten ontvallen of zich heeft gevormd op basis van haar eigen fantasie? Die mentale representatie is de focus van je behandeling (SUD=0; VOC=7). Iets voorlezen is alleen nodig wanneer het kind zelf geen mentale representatie heeft. Eventueel daarna een flashforward. Dat moet voldoende zijn.

 Reactie

Dank je voor je snelle antwoord. Ik begrijp je reactie. Het is natuurlijk niet mijn bedoeling iets in het hoofd te zetten wat er (nog) niet is. Maar ik ben ervan overtuigd dat er wel iets zit, want immers als zuigeling/baby in de pre-verbale periode kennen we alle emoties die er zijn. En dan worden de nare ervaringen toch ook opgeslagen? Alleen heeft het kind er nooit woorden aan kunnen geven.

Het is ook niet mijn bedoeling meteen al met EMDR te starten met dit meisje, maar haar eerst (door moeder te laten) vertellen wat er gebeurd is. Als daar inderdaad emoties door/bij naar boven komen is mijn hypothese toch min of meer bevestigd lijkt me? Zo niet, dan gaan we verder met de mentale representatie, zoals zij die bewust in haar hoofd heeft, t.a.v. de slikfobie.

Antwoord

Ik zou je willen aanraden eerst goed te kijken wat er (wel al) is en dat te desensitiseren. Kortom, ik zou niet planten wat er nog niet is, maar alleen desensitiseren wat er wel al is.

 Reactie

Het is al weer een tijdje geleden, maar ik was helemaal vergeten om je verder te melden hoe deze casus verlopen is. Dat komt ook omdat het heel goed gegaan is. Ik heb eerst moeder het verhaal feitelijk laten opschrijven. Thuis heeft ze het verhaal daarna met het meisje doorgenomen. En in een sessie hebben we het nogmaals besproken. Het meisje was zeer geïnteresseerd in het hele verhaal. Ze had het nog nooit gehoord en legde zelf de link naar de medicijnen die ze niet wilde slikken.

We besloten toen een EMDR-sessie te doen, waarbij ik het verhaal voorgelezen heb. Het meisje heeft daar als naarste moment uitgekozen dat het baby’tje alleen gelaten was. Er kwamen veel verdrietige gevoelens naar boven ten aanzien van dit target (SUD was 8 en werd steeds minder). Uiteindelijk kwam er een acceptatie: het is goed dat ze daar (in het ziekenhuis) was: toen kon ze beter worden.

In een volgende sessie vertelde moeder dat het meisje veel rustiger geworden was, maar nog steeds erg boos was over het feit dat ze voor de ADHD medicijnen zou moeten slikken. Ze bleek duidelijk in verzet naar haar moeder toe die er wel veel last van heeft. Ze hadden hier ruzie over gehad. Ik heb het meisje toen de opdracht gegeven na te denken over de last die de ADHD haar wel of niet geeft, maar hier niet met haar moeder over te praten.

De sessie hierna kwam het meisje alleen en noemde ze dat ze chaotisch is, heel veel vergeet, dan ruzie met haar ouders krijgt en op school zich moeilijk kan concentreren. Ze wilde wel dat ze de medicijnen zou kunnen slikken. Stond er dus nu open voor om er echt wat aan te gaan doen.

We hebben toen een flashforward gedaan met het slikken van pillen. (VOC =7: “Het gaat me lukken”). Daarna kreeg ze de opdracht thuis alleen, zonder inmenging van haar moeder, de pillen te gaan slikken. De sessie daarna, en de laatste, twee weken erna, meldden het meisje èn haar moeder trots dat ze dat al ruim een week deed en er geen probleem meer mee had!

En vooral vertelde het meisje dat ze minder boos en bang was en dat ze op school veel rustiger was. Mijn idee is dat de EMDR zeker een, zij het onorthodoxe, plek in de behandeling had. Behalve dat de moeder er zelf mee geholpen is, heeft het blijkbaar ook een rol gespeeld in de relatie tussen moeder en kind. Uiteindelijk was het slikken van de medicijnen een eigen keus van het meisje geworden en niet die van de moeder.

 >> TERUG

Ik heb de basiscursus EMDR gevolgd en heb een vraag over een casus waarin ik vastloop. Het betreft een 64-jarig man die ongeveer 6 maanden geleden op vakantie in Turkije een hartaanval heeft gehad met daaropvolgend een openhartoperatie en IC-opname. Sindsdien heeft hij last van frequente nachtmerries die zeer veel lijdensdruk veroorzaken en waardoor hij zich de erg uit het lood geslagen voelt. De nachtmerries gaan niet over de doorgemaakte hartaanval, operatie of ziekenhuisopname, zijn steeds anders van inhoud, maar hebben wel hetzelfde terugkerende thema gemeen: op allerlei verschillende wijzen wordt geprobeerd hem te vermoorden.

Aangezien de nachtmerries duidelijk gerelateerd zijn aan de levensbedreigende situatie in Turkije – en de ziekenhuisopname nog steeds spanningsvolle gevoelens met zich meebrengt (alhoewel de nachtmerries nu veruit de meeste lijdenslast geven….) – heb ik ervoor gekozen om die situatie als uitgangspunt voor een EMDR-behandeling te nemen.

Het ‘plaatje’: de patiënt ligt op zijn rug in ziekenhuisbed aan allerlei slangen en apparatuur, terwijl de chirurg naast hem staat en vertelt dat het risico aanwezig is dat hij de OK niet zal overleven (NC: ‘Ik ben machteloos’, SUD 9). Tijdens de eerste sessie (een dubbel spreekuur) valt op dat patiënt in de associatiereeksen erg ‘cognitief’ bezig blijft en na een set ‘piepjes’ doorgaat met zijn eigen redenatieproces (hij maakt eerder opgekomen gedachten na de volgende set piepjes ‘af’). De SUD blijft lang hangen op 9/8 en daalt slechts tot 7,5. Patiënt gaf aan dat de piepjes hem deden denken aan de klok in de gang en dat hij deze op het laatst ‘bijna niet meer hoorde’.

Als ik patiënt de keer daarop zie (een aantal weken later) zijn de nachtmerries in frequentie en intensiteit toegenomen. De lijdensdruk is hoog. We pakken de sessie van de vorige keer weer op (zelfde situatie/plaatje), de SUD is weer 9. Ik maak nu gebruik van oogbewegingen (sterkere afleiding) en vraag bij ‘back to target’ vaker “Waar voel je dat in je lichaam?”, om hem uit zijn ‘redenatie proces’ te halen en er komen nu inderdaad meer lichamelijke- en gevoelsassociaties op. Ook komen er ineens associatie op, gerelateerd aan de plotselinge dood van zijn vader toen hij 12 jaar oud was (de stressgerelateerde pijn in zijn zij die hij na het overlijden van vader voelde en die hij ook in Turkije heeft gevoeld). De SUD blijft echter weer lang hangen op 9 en blijft uiteindelijk weer steken op 7,5.

Ik zie hem over een tijdje weer en vraag me af wat wijsheid is aangezien ik weinig vooruitgang zie in de behandeling en de klachten eerder toenemen dan verminderen. Moet ik mijn aanpak veranderen en bijvoorbeeld de meest recente of meest heftige nachtmerrie als uitgangspunt nemen voor EMDR? Alle adviezen zijn zeer welkom!

Antwoord

Goed dat je met oogbewegingen verder bent gegaan. Dat is wel nodig, vooral als hij de klikjes niet meer hoort….

Ik denk dat je gewoon nog niet klaar bent. Als jouw hypothese is dat de nachtmerries het gevolg zijn van de ziekenhuisopname, zou ik eerst afmaken waar je nu mee bezig bent. Het is wel heftig proces, maar je bent gewoon nog niet klaar. Een paar tips.

■ Houd de associatieketens kort (niet langer dan 4 minuten), zodat je dicht op target blijft en dat die relatief snel om gaat.

■ Kun je op kortere termijn met hem afspreken? Hij lijdt nogal veel in de tussenliggende periode en dan is hij er sneller doorheen.

■ Blijf oogbewegingen gebruiken, maar vraag bij back to target toch ook naar de specifieke visuele aspecten van wat hij in het plaatje ziet (en dat hem die emoties bezorgt die hij voelt als hij die aspecten bekijkt. Dan: “Concentreer je daarop”. In dat geval neem je ook die emoties wel mee, maar activeer je de herinnering beter. 

Reactie

Ik ben in de afgelopen periode met jouw adviezen aan de gang gegaan. Het is gelukt om deze patiënt frequenter te zien. Inmiddels zijn we een aantal dubbele spreekuren verder.

De SUD is wat verder gedaald. Tot 5.5. Dit gaat wel erg traag en het gaat in zeer kleine stapjes. Helaas blijven zijn klachten (heftige en invaliderende nachtmerries) en een hoge lijdenslast in onveranderde mate aanwezig.

In overleg binnen mijn team en met mijn patiënt heb ik recent besloten om nu toch af te stappen van het oorspronkelijke plan en de volgende sessie te besteden aan EMDR gericht op de nachtmerries zelf (bijvoorbeeld de nachtmerrie die op dat moment het meest helder voor de geest staat en de meeste spanning oproept). De nachtmerries hebben wel een duidelijke relatie met de traumatische ervaring in Turkije (zie onder), maar lijken inmiddels een eigen leven te zijn gaan leiden. De angst voor de nachtmerries is veel groter en meer belastend dan de angst voor de herinnering aan het doorgemaakte trauma. Ook bestaat er vermijdingsgedrag (niet aan de nachtmerries willen denken, bang zijn om te gaan slapen etc.). Ik heb het idee om eerst gerichter deze angst aan te moeten pakken en ben benieuwd wat jij hiervan vindt en of je nog adviezen of handvatten voor mij hebt.

Antwoord

Vreemd dat hij zo traag reageert. Kun je een video van hem maken? En dat we er een keertje samen naar kijken? Ik snap het gewoon niet helemaal.

Prima, om in zo’n geval van target te veranderen en te kijken of je zo een nieuwe invalshoek kunt creëren. Kijk even hoe dat loopt. NC is dan per definitie “Ik ben machteloos”.  

Reactie

Hierbij de afloop van mijn casus. Na een aantal malen EMDR te hebben toegepast op de ‘ziekenhuisopname’ (wat dus niet erg succesvol verliep, de SUD daalde wel iets maar niet lager dan 4/5), heb ik 1 keer EMDR toegepast op de nachtmerries zelf (meest actuele nachtmerrie, die meeste spanning opriep). De SUD daalde in 1 sessie van 8 naar 5. In deze periode is ook na overleg de hartmedicatie van hem door de cardioloog aangepast om te kijken of dit effect zou hebben op de nachtmerries (dosering bètablokkers gehalveerd, deze zouden nachtmerries als bijwerkingen hebben).

Hierna heb ik mijn patiënt 4 a 5 weken niet gezien (in verband met zijn vakantieperiode en enkele lichamelijke complicaties). Toen ik hem twee maanden geleden weer zag was hij erg suf van de medicatie (Neurontin) die door de neuroloog was opgestart vanwege ernstige zenuwpijnen in zijn been. Op dat moment had hij ook geen last meer van nachtmerries (wellicht onderdrukt door de neurontin? Of heeft de halvering van de bètablokkers geholpen?).

Na annulering van een aantal afspraken door de patiënt vanwege lichamelijke klachten, zag ik hem een maand geleden weer. Inmiddels was hij teruggeweest naar Turkije en had hij de plek bezocht waar hij het hartinfarct had gekregen (dit lokte een paniekaanval uit, de nachtmerries bleven weg), in de weken erna is hij met, wat later bleek, hyperventilatie en een forse paniekaanval op de eerste harthulp terecht gekomen (nog steeds blijven de nachtmerries weg).

De doodsangst van mijn patiënt lijkt nu dus een andere weg te hebben gevonden om tot uiting te komen: paniekaanvallen in plaats van nachtmerries. De afgelopen periode heb ik geen EMDR meer toegepast, maar ben ik meer de richting opgegaan van CGT voor de paniek en ook het bespreekbaar maken van zijn doodsangst in de sessies (exposure in plaats van vermijding). Overigens, toen ik hem afgelopen week sprak vertelde hij dat zijn echtgenote hem wakker heeft moeten maken uit een zeer onrustige slaap waarin hij een nachtmerrie leek te hebben; hij  zelf weet hier niets meer van…..

Dit blijft toch wel een lastige casus voor mij, waarbij ik me nog steeds afvraag wat nou maakte dat de EMDR niet succesvol verliep en waarbij ik ook me ook afvraag of EMDR in de huidige situatie nog een rol zou kunnen of moeten spelen in de behandeling. Ik hoor het graag als jij nog suggesties hebt!  

Antwoord

Dank je voor je uitgebreide antwoord. Ik snap het toch niet helemaal. De aanhoudende klachten zijn toch ‘gewoon’ het gevolg van het feit dat de behandeling nog niet is afgemaakt en de SUD nog geen 0 is? Of zie ik het helemaal verkeerd? Wat bedoel je precies met ‘dat de EMDR niet succesvol verliep’? Hoeveel uur heb je aan dit target besteed? Bedenk dat een EMDR behandeling van een enkelvoudig trauma gemiddeld drie zittingen van anderhalf uur duurt. Zit je daar significant boven? ‘Gemiddeld’ betekent dat het dus ook langer kan duren. Wat houd je tegen om de behandeling voort te zetten? Als een EMDR behandeling langer duurt dan gewoonlijk ben ik benieuwd naar de back to targets? Hoe verlopen die precies? Wat komt er op als je vraagt: “Als je teruggaat naar het oorspronkelijk beeld, zoals dat nu in je hoofd ligt opgeslagen, wat zie je dat maakt dat het plaatje nog 4/5 is”? Wat zegt hij dan? Heb je al nagedacht over het bespreken van een recente video-opname?

Reactie

Aan het oorspronkelijke target heb ik 4 dubbele spreekuren besteed (ongeveer 4 keer 1,5 uur), waarbij de SUD niet lager kwam dan 4,5/5. Daarna heb ik 1 sessie besteed aan een van de nachtmerries (SUD van 8 naar 5), omdat toch met name de nachtmerries spanning op leken te roepen, meer nog dan het oorspronkelijke target. Wat betreft de back to targets: aanvankelijk was de spanning vooral gerelateerd aan de chirurg aan het bed. Later meer aan de ziekenhuisomgeving: snoeren, monitors. Op mijn ‘back to targetvraag’ antwoordde hij bijvoorbeeld: ‘de arts met zijn witte jas en zijn bril op z’n voorhoofd’ of ‘de arts zelf, zijn karakter’ (na de EMDR sessie hebben we zijn opmerking over het karakter verder geëxploreerd), of ‘het vastliggen aan al die snoeren’.

Toen ik hem een tijd later weer zag waren de nachtmerries verdwenen en ben ik gestopt met EMDR, ook ten aanzien van het oorspronkelijke target, omdat ik het gevoel had dat dit stagneerde (of heb ik het gewoon niet genoeg tijd gegeven?). Misschien had ik toen toch beter weer terug kunnen gaan naar het oorspronkelijke target? Een video-opname zou dan inderdaad behulpzaam kunnen zijn. Inmiddels is het wel een tijdje geleden dat we met EMDR aan de slag zijn gegaan, dus ik zou dit aan patiënt voor moeten leggen.

Antwoord

Ja, je back to targets zien er goed uit en het loopt eigenlijk zo slecht niet, vind ik. Alleen langzamer dan gemiddeld, dat is duidelijk. Maar dat kan. Ik zou je willen aanraden niet op te geven, maar gewoon door te gaan. Dus gewoon weer terug naar het oorspronkelijke target inderdaad. Maar maak eerst het laatste target van de nachtmerrie af. Je targets altijd afmaken.

Er kwam nog iets anders bij mij op. Heb je hem al eens gevraagd of er ergens een fantasiebeeld in zijn hoofd zit waarop te zien is wat er had kunnen gebeuren? Als dat het geval is (bijvoorbeeld dat hij daadwerkelijk dood gaat of het beeld van geliefden die aan hun lot zijn overgelaten nu hij er niet meer is) zou een goede invalshoek nog kunnen zijn dat plaatje (of die plaatjes) te targeten. Check dat nog even alsjeblieft.

Ik denk dat je patiënt er niet tegen zal zijn als jij zegt dat je het graag zorgvuldig wilt doen en begrijpen waarom het proces langzamer verloopt dan verwacht. Ik ben benieuwd hoe het verder gaat. Altijd doorgaan, je komt er echt wel.

>> TERUG

Het gaat om een 63-jarige man, die al 40 jaar aan hoogtevrees en vliegangst lijdt. Het is begonnen bij een bezoek aan theater Carré, toen hij bovenin zat en naar beneden keek en dacht niet goed te worden. Hij heeft de voorstelling met veel moeite uitgezeten en is nooit weer gegaan. Daarna hebben zich een aantal angstige ervaringen voorgedaan, tijdens vakanties bij het rijden in de bergen en in de diepte kijken.

Zijn vliegangst is ontstaan na een terugvlucht van een vakantie met veel turbulentie. Daarna is hij nog verscheidene keren met het vliegtuig geweest voor zijn werk, maar dit heeft hij altijd met veel angst of met behulp van medicatie doorstaan.

Hij heeft zijn angst altijd redelijk kunnen vermijden tot een aantal maanden geleden, toen zijn zoon een appartement kocht op 13 hoog. Hij was boos op zijn zoon; hoe kon hij dit nou doen? Sindsdien wordt deze meneer geplaagd met terugkerende beelden aan de flat, schiet hij in de stress als zijn zoon een verhaal vertelt over het ophangen van een raamdecoratie en schrikt hij zich wezenloos als zijn kleinzoon bij het traphekje staat. Ook bij het zien van beelden op tv van bruggen, hoogten of andersoortige triggers, neemt zijn angst bezit van hem. Hij vertelt dat hij dit altijd al gehad heeft, maar zeker niet zo ernstig als nu.

Ik ben begonnen met EMDR, met de nare ervaringen vanuit het verleden. Dit ging behoorlijk moeizaam. Hij was telkens vrij snel het plaatje kwijt en kon het dan niet meer terughalen. De SUD daalde erg snel, maar hij had wel duidelijk het idee dat de spanning die er eerst was na afloop weer was verdwenen. Vervolgens heb ik een aantal flashforwards gedaan met nare plaatjes (zoals het hebben van een gesprek over hoogte) en daarna een future template. Ook dit ging moeizaam, hij raakte de plaatjes kwijt, voelde zich licht in zijn hoofd en niet lekker, maar gaf vervolgens wel aan dat de SUD 0 was en dat de spanning verdwenen was.

Vandaag zag ik hem weer en hij was bij zijn zoon op bezoek geweest. Van te voren was hij ziek van angst (zoals hij dat zelf noemt), maar naarmate het bezoek naderde en ze ernaar toe gingen, nam de angst af. Toen hij in de flat in de lift stond was hij redelijk ontspannen en ook bij zoon binnen, voelde hij zich goed.

Zijn extreme angstmomenten zijn nu nog het zien van beelden op tv. Met name bij onverwachte confrontaties met hoogten (dus op tv of als zijn kleinzoon in de buurt van het traphekje is) en dus bij de gedachte naar de flat van zijn zoon te moeten. Als hij er daadwerkelijk is, is er opvallende genoeg geen of nauwelijks angst meer.

Mijn vraag is nu hoe ik deze man nog verder kan helpen met EMDR? Moet ik alle angstplaatjes behandelen met flashforwards? En zijn die de eerste keren wel goed gegaan, omdat de SUD zo snel daalde en hij het plaatje niet meer terug kon ophalen en er dus naar mijn idee geen goede SUD meting kon worden gedaan?

Kan het zijn dat zijn angst op de hoogte zelf verdwenen is, maar de gedachten eraan hem wel nog zeer angstig maken?

Antwoord

Ik denk dat je flashforward niet optimaal gekozen is. Die moet specifieker zijn. Een gesprek over hoogtevrees is geen flashforward, maar misschien begrijp ik het niet helemaal. Voor alle zekerheid, een flashforward is in ieder geval een stilstaand plaatje van zijn ultieme schrikbeeld: zijn rampfantasie over wat er gebeurt als hij op zo’n flatgebouw staat. Dat moet iets van vallen zijn. Dus het plaatje wat hij in zijn hoofd heeft daarover: misschien is het wel de fantasie dat hij te pletter slaat (en hoe dat er dan uitziet). Je moet hem daar dan wel bij helpen en begeleiden. Het is misschien wel naar om zo’n beeldje in gedachten te nemen, maar het is maar een plaatje en niet echt.

“Wat wij moeten uitzoeken is wat er in jouw hoofd zit en dat je nu vreest dat er gebeurt (of eigenlijk dat er misgaat) als je ……….(het object of situatie dat men vermijdt; bijvoorbeeld een flat van 13 hoog bezoeken). Dus eigenlijk zoeken we naar de vrees, of noem het ‘het ultieme schrikbeeld’, dat je verhindert om te doen wat je wilt doen. Is dat bijvoorbeeld …….(de ramp; bijvoorbeeld het naar beneden vallen of het te pletter slaan)? Hoe zit dat rampscenario of schrikbeeld precies in je hoofd? …..Neem dat plaatje in gedachten en zeg tegen jezelf “Ik ben machteloos”, want zo bedreigend zal zo’n plaatje wel zijn,…ja, heb je dat? Welke emotie komt er dan op? …..(etc.)”.

Reactie

Dank voor je antwoord. Het blijft af en toe lastig, het verschil tussen flashforward en future template. Ik heb bij deze man nog eens goed doorgevraagd en het bleek dat er nog een plaatje aanwezig was wat spanning opriep, maar wat geen flashforward was. Er bleek dus nog een nare herinnering te zijn die we nog niet gedesensitiseerd hadden. Dit was het moment waarop zijn zoon aan cliënt vertelde een flat op 13 hoog te hebben gekocht. Dit hebben we behandeld en daarna heb ik nogmaals een future template uitgevoerd met als plaatje dat hij in de flat aanwezig is en dat hij het aankan. Dit ging erg goed en de keer erop kwam hij trots vertellen dat hij een hele ochtend in de flat had doorgebracht om op een monteur te wachten, omdat zijn zoon moest werken. Hij heeft geen angst gehad, of voorafgaand zich zorgen gemaakt over wat dan ook. Hij was zo blij!

Ik zie hem nu nog volgende week en dan bekijken we of de angst nu echt weg is en zo niet, dan moet ik inderdaad nog een flashforward doen op de manier waarop jij dat beschreven hebt.

Antwoord

Mooi resultaat. Ik ben wel benieuwd hoe het afloopt. Dat laat je me weten, hè?

Reactie

Nog even een update over onderstaande casus. Gisteren heb ik deze patiënt kunnen afsluiten. Het heeft al met al toch nog even geduurd voordat hij echt van zijn laatste klachten af was. Het blijft nu nog af en toe lastig voor hem om bij zijn zoon op de 13^e verdieping dicht bij het raam te gaan staan en naar beneden te kijken, maar dat neemt hij voor lief. Hij is verder erg tevreden met het behandelresultaat.

Een tijdje geleden bleek hij toch nog veel last te hebben van spanning en angst. Ik heb toen inderdaad een flashforward uitgevoerd en dat had snel het beoogde resultaat. Hij ging met zelfvertrouwen weg en ging met exposure aan de slag. Dat is dus tot op zekere hoogte gelukt.

Ik heb met hem afgesproken dat hij altijd weer kan terugkeren bij mij. Dit zou ik je nog even laten weten. Dank voor je bemoeienis!

 >> TERUG

Ik heb een cliënt die haar man bij thuiskomst na haar werk dood in de gang heeft gevonden. Op de vraag heb je wel eens gedacht: “Had ik maar“…. antwoordt ze direct: “Was ik maar niet gaan werken maar ik heb die ochtend niets aan hem gemerkt”. Dit is dus een onterecht zelfverwijt waar ze last van heeft.

Maar wat moet ik dan vervolgens als target gaan nemen? Als ik zou zeggen: “Stel je maar voor dat je dat doet”, zal ze zijn hartaanval ter plekke meemaken, een ambulance bellen en hem mogelijk weer laten herstellen in haar fantasie.

Wil je even meedenken?

Antwoord

Ja, je vraag is heel goed gesteld, maar dan de uitwerking, he.

Die is als volgt. Zij zegt: “Was ik maar niet gaan werken, maar ik heb die ochtend niets aan hem gemerkt”. Dan zeg jij: “Maak daar eens een plaatje van”. Dat is een plaatje waar veel bij wordt gevoeld. Zeker als je daar een NC bij formuleert. Die gaat over schuld of zelfwaardering.

Een andere mogelijkheid. Je stelt de vraag: “Welk plaatje moet jij oproepen zodat je je zelfverwijt maximaal voelt?“ Deze strategie heet de ‘rechtdoor’-strategie. Zie het ‘Handboek EMDR’. Waarschijnlijk precies hetzelfde plaatje.

Reactie

Het heeft even geduurd, maar ik had beloofd dat ik je nog zou laten weten hoe het met deze meneer uiteindelijk is afgelopen. Ik ben er niet eerder aan toe gekomen. Sorry voor mijn verlate reactie.

Het schuldgevoel heb ik uiteindelijk niet met EMDR behandeld. Het zich voorstellen en het creëren van een plaatje hieromtrent lukte bij haar niet zo, mede ook omdat het een verstandelijk beperkte vrouw was.

Vervolgens heb ik heb met haar goed stil gestaan bij haar schuldgevoel en middels vragen als “Heb je ’s ochtends al iets aan hem gemerkt?” en “Zou jij het hem kwalijk hebben genomen als hij was gaan werken op zo’n dag en er ’s ochtends niets aan je te merken was”, leek na goed uitvragen middels dit soort vragen het schuldgevoel niet meer actueel.

Het desensitiseren van het target waarop ze haar partner dood in de gang trof liep om diezelfde reden aanvankelijk ook moeizaam. Onderscheid tussen Toen en Nu was voor haar heel moeilijk. SUD bleef aanvankelijk onverminderd hoog.

Uiteindelijk heb ik haar tijdens de EMDR hele ‘concrete’ technieken aangereikt als gebruik van een ‘afstandsbediening’ ‘uitzoomen’, ‘het plaatje verder wegduwen’ en het ‘uitgummen van het plaatje’ en dat werkte prima. Daarnaast ook veel cognitive interweaves gebruikt.

Ook de techniek van RDI en een briefje voor onder haar kussen met de positieve cognitie bleek haar erg goed te helpen.

Kortom, door haar beperkte verstandelijke vermogens was er veel creativiteit nodig om haar te helpen (meer een manier zoals je soms met kinderen werkt).

>> TERUG

Ik heb een patiënt met een slikfobie waarbij ik graag van je wil weten of hij geschikt is voor EMDR. De problematiek is namelijk net iets anders dan de artikelen die ik tot dusver heb gelezen. Hij is namelijk niet bang om te stikken, maar bang voor het gevoel dat het eten blijft hangen en hij daardoor niet kan functioneren.

Een korte beschrijving. Patiënt is bij ons binnen gekomen met alcoholafhankelijkheid. Hij gebruikte dit om zijn nare gevoel in zijn keel (hij voelt dat er eten blijft hangen) te verdoven. Dit is als sinds 20 jaar zo en hij heeft hiervoor enkele behandelingen gehad: CGT en alternatieve circuit. Toen is hij (hij was toen 20) ontslagen en kreeg last van hyperventilatieklachten op zijn nieuwe werkplek. Toen hij brood met een gehaktbal at verslikte hij zich. Toen zijn zijn slik- en angstproblemen begonnen met een progressief verloop.

Er volgden nog twee incidenten. Op 26-jarige leeftijd bleef er voor zijn gevoel een pil in zijn keel achter en voor zijn gevoel is die dagen blijven zitten. Op zijn 32e is een garnaal in zijn keel blijven hangen. Hij is ervan overtuigd dat er iets zit en kan naar eigen zeggen brood in zijn keel voelen en ook verplaatsen door te slikken en door met zijn handen op zijn strottenhoofd te duwen. Hij vermijdt voedsel en eet veelal geprakt voedsel. Hoewel hij dus duidelijke plaatjes kan formuleren wanneer de angst is begonnen, is de angst niet om te stikken en kan hij op de bovengenoemde incidenten neutraal terugkijken.

Dus mijn vraag is: waarop zou ik mijn EMDR kunnen richten? Op het gevoel van machteloosheid wanneer hij eten voelt blijven hangen? En dan die incidenten bekijken?

Antwoorden

Dit lijkt op het eerste gezicht geen ingewikkelde casus. Het is qua casusconceptualisatie een regelrecht ‘links-om’-verhaal. Welke situaties hebben aanleiding gegeven tot het ontwikkelen van het gevoel dat het eten blijft hangen? Ik tel er tenminste vier: ‘zijn ontslag’, ‘de gehaktbal’, ‘de pil’ en ‘de garnaal’. Dat lijken mij toch de gebeurtenissen die de klachten hebben doen ontstaan of mogelijk ook hebben verergerd. Het zou zeer uitzonderlijk zijn als deze plaatjes in gedachten (inclusief de NC ‘Ik ben machteloos’) totaal geen emotie oproepen. Heb je dat echt gecheckt? Ik zou voor de zekerheid deze gebeurtenissen eerst bewerken. De naarste plaatjes moeten in ieder geval eerst SUD=0 worden.

Let op dat je niet alleen ‘de symptoomsituaties’ behandelt: dat wil zeggen, de momenten dat hij dat gevoel in zijn keel had. Dat zijn geen ‘beschadigende’ ervaringen en die zullen ook weinig SUD/spanning oproepen.

Iets anders waar je op moet letten is dat het gevoel in zijn keel een CS (voorspeller) is van gevaar, niet het gevaar zelf. Het gevaar zelf, het rampscenario, is ook een belangrijk potentieel target. Dit is EMDR gericht op de flashforward, het toekomstig rampscenario dat je bewerkt nadat je de herinneringen van de gebeurtenissen in het verleden hebt bewerkt. Kortom, wat is het rampscenario dat mogelijk opdoemt als hij dat vervelende gevoel in zijn keel heeft? Dat is hoogstwaarschijnlijk een plaatje waarop te zien is dat hij stikt: zijn ultieme schrikbeeld. Laat daar een plaatje van maken en gebruik de (standaard) NC ‘Ik ben machteloos’. Het is onmogelijk dat dit plaatje geen spanning oproept. Maar het is ook een veilige hypothese om te veronderstellen dat als dat beeld uit zijn hoofd is (SUD=0 is), dat hij dan niet meer automatisch een angstreactie krijgt als hij een vervelend gevoel in zijn keel krijgt.

>> TERUG

 Ik heb een vraag over een 38-jarige vrouw met wie ik nu vier EMDR-sessies heb gehad. Ze heeft zich destijds aangemeld met angstklachten rondom haar dochter, na de geboorte van haar derde zoontje. Haar dochtertje van 6 viel van de trap, terwijl zij zelf in het kraambed lag en ze haar niet kon helpen. Het dochtertje is bekend met ´breath holding spell´ een aandoening waarbij een kindje een bepaalde tijd geen adem krijgt. Dit gebeurde nu ook weer. Het activeerde bij de cliënt opnieuw de ervaring die ze met haar dochtertje heeft gehad tijdens de geboorte. Bij de geboorte lag zij ook in het kraambed, terwijl haar dochtertje geen adem kreeg en blauw aanliep. Haar man en zij wisten niet wat ze moesten doen en ze was bang dat haar baby zou overlijden. Toentertijd heeft ze haar angst genegeerd en is ze doorgegaan.

Sinds de laatste ervaring is ze erg prikkelbaar en overbezorgd richting de kinderen. Er leek sprake van PTSS-klachten. Daarnaast bleek deze mevrouw voor de zwangerschap ook een burnout te hebben ontwikkeld. Ze had erg hard gewerkt in een tijd van reorganisatie op haar werk. In een coachingstraject is ze er achter gekomen dat ze haar identiteit ontleent aan werk. Mijn collega zag trekken van obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis bij haar. Ik zie die niet zo. Vanuit haar voorgeschiedenis lijkt zij een geparentificeerde positie te hebben gehad in het gezin. Ouders waren kwetsbaar, ze heeft een zus die verstandelijk gehandicapt is en een zus bekend met psychoses. In die zin vermoed ik dat ze mogelijk familiair belast is. Zij heeft als enige een partner en een gezin (3 kinderen). Mijn cliënt is door haar ouders altijd bevestigd in haar sterke kanten. Zij kwam door het krijgen van kinderen voor het eerst in contact met ook haar kwetsbare kanten.

Waar mijn vraag ligt is dat mijn cliënt tijdens de EMDR-sessies heel hevig emotioneel kon raken. Ze raakte zowat in paniek en bij tijden kon de SUD moeilijk dalen. De NC was ´ik ben machteloos´. Het target was het beeld dat het meisje bij haar man op de arm lag en blauw aanliep. Bij de tweede sessie kwamen er herbelevingen bij van beelden die ze kreeg in de periode dat haar dochtertje al wat ouder was, zoals dat ze ineens een klein monstertje in de wieg zag liggen of een helemaal paars gezichtje in de kinderwagen, wat haar extra angstig maakte. Ook kwamen er herbelevingen van zichzelf van vroeger dat ze ook bij het kraambed van haar moeder heeft gestaan terwijl moeder bang was voor de geboorte van haar kinderen. Ik ben in de 3^e sessie haar meer gaan sturen en haar telkens weer terug naar target laten gaan, zodat ze niet teveel belast werd met anderen beelden. Deze structuur hielp haar, waardoor SUD daalde tot 3 a 4. De vierde sessie kwam zij meer gestrest binnen. Ze had een familieweekend van haar eigen familie gehad, waarbij ze het gevoel had gehad dat zij sterk moest zijn en veel moest regelen. Het lukte haar aanvankelijk moeilijk om zich te concentreren op de beelden, later ging dit beter. Ze kreeg alleen nu in de associatieketens waarmee we werkten een nieuwe ervaring: het gezichtje van haar dochtertje veranderde ineens in het gezicht van een monster die riep ´ik krijg jou nog weleens te pakken!`. Dit beeld boezemde haar erg veel angst in. Ik ben gestopt met de EMDR, genoemd dat dit niet in het beeld hoort en haar geholpen in de realiteit te komen. Dit lukte wel enigszins.

Inmiddels heb ik haar weer gezien. We hebben geen EMDR meer gedaan. Ze vertelde dat de ervaring zeer beangstigend voor haar is geweest en dat het een paar dagen heeft gekost om bij te komen. ´s Nachts heeft ze geen dromen gehad. Overdag zag ze het beeld nog veel terug. Er zijn geen nieuwe hallucinatoire belevingen/randpsychotische verschijnselen meer bijgekomen en zij heeft goed voor zichzelf gezorgd door op tijd naar bed te gaan, rust te nemen etc.

De vraag is nu wat we vervolgens gaan doen. Mijn cliënt geeft aan dat ze graag wil weten of de EMDR nog door kan gaan. Ze heeft namelijk goede ervaringen gehad met EMDR voordat dit gebeurde. De angst richting haar dochtertje is verminderd, maar ze is nog wel waakzamer dan een gemiddelde moeder. Verder voelt het voor haar als een overwinning dat ze zich kwetsbaar heeft kunnen opstellen in de therapie. Ook daarbuiten is ze iets meer open geworden. Voor start van behandeling wist niemand iets van haar klachten. Nu vertelt ze er meer over naar de buitenwereld. De vraag van haar is dus of we door kunnen gaan om het voor zichzelf helemaal af te kunnen sluiten en om nog een nieuwe positieve ervaring te hebben na de vorige sessie. Ik merk dat ik mijn twijfels heb gezien de psychotisch getinte ervaring die ze heeft gehad en heb dat ook uitgelegd. We hebben afgesproken dat ik een deskundige raadpleeg.

 Antwoord

Dat akelige beeld van haar dochtertje als monster is wel een bijzondere reactie. Ik zou het zien als een associatie en deel van het EMDR proces (zal wel iets met het thema schuld/verwijt te maken), waarbij normalerwijs het de bedoeling is een dergelijke beleving mee te nemen in het proces en er dus door de cliënt op te laten focussen. Als het je was gelukt om deze cliënt (die hier natuurlijk van schrok) hiervoor te motiveren had het waarschijnlijk zo weer omgeslagen in een associatiereeks waarin verwerking had plaatsgevonden. Maar dat is niet gelukt. Het liefst zou ik nu dit angstwekkend beeld van haar dochtertje vervolgen en als target voor EMDR nemen. Eerst veel moeite nemen om de patiënt gerust te stellen. Dit komt immers vaker voor. Het beeld is niet echt en het is eigenlijk net als in een enge droom, namelijk een gewone voorbijgaande beleving. Ze hoeft heus niet bang te zijn om gek te worden of iets dergelijks. Nog nooit is iemand van een associatie gek geworden. Kun je haar daarvoor motiveren? Als ze niets doet blijft dit beeld ook in haar hoofd. Beter is het daarom te laten vervagen en dan het proces af te maken. Anders misschien eerst weer vertrouwd maken met de procedure door een RDI te doen? Dat wil zeggen: welke eigenschap heb jij nodig om de EMDR op dat indringende beeld van je dochtertje aan te kunnen, wanneer had je dat beschikbaar etc. Heb je hier iets aan? Is dat iets waar je (jullie) vertrouwen in kunt hebben.

Of eerst een EMDR op de flashforward waar ze bang voor is: gek worden!

 Reactie

Ik kijk nog even terug op hoe de behandeling is verlopen. Naar aanleiding van jouw laatste mail met een reactie op mijn supervisievraag heb ik de sessie erop haar deze voor een deel voorgelezen en jouw verklaring van de ‘dagdroom’ uitgelegd. Ze vond het spannend om de EMDR weer op te pakken, maar dat hebben we wel gedaan. We zijn weer opgestart met de originele target. Zoals jij had voorspeld kwam het thema schuldgevoel naar voren en haar eigen angst bij de ademnood van haar dochter. Opnieuw had ze het gevoel dat ze in het beeld werd uitgelachen. En ook in het echt heeft ze dat gevoel bij haar dochter, dat zij het maar belachelijk vindt dat moeder zo bang was. Toen ze zich realiseerde dat ze ten tijde van de gebeurtenis echt bang was geweest dat haar dochter dood was, kreeg ze meer compassie voor zichzelf en vond ze dat haar paniek meer gerechtvaardigd was. De focus verdween vanaf dat moment meer van haar dochter richting haar en haar kwetsbaarheid, waarbij veel dubbele gevoelens boven kwamen over niet kwetsbaar mogen zijn, maar sterk etc. De eerste target heeft in totaal 8 sessies geduurd voordat deze gedesentiseerd was.

De volgende target was de val van dochter (SUD 7, NC= ‘Het is mijn schuld’: ze had haar dochter met opdracht naar boven gestuurd, waarna ze van de trap viel; ook voelt ze zich schuldig dat ze zo paniekerig reageert op haar dochter). Tijdens dit target kwam opnieuw het ‘monster’ uit de eerste serie uit het gezichtje van de dochter. Ze vond het eng, wilde eruit, maar ik heb met haar volgehouden met in mijn achterhoofd dat het voorbij zou kunnen gaan. Dat bleek ook, ze realiseerde zich dat het monster een deel van zichzelf was wat geprojecteerd werd in haar dochter dat zichzelf aanklaagt dat ze niet bang mag zijn. Omdat ze inmiddels meer begrip had gekregen voor zichzelf, lukte het haar er meer tegenin te brengen en verdween het ‘monster’. Vervolgens kwamen er enkele associaties, waaronder haar vroegere angst dat moeder dood zou gaan en zij verantwoordelijk voor haar eenzaamheid zou zijn. Hierdoor werd haar angst voor meer begrijpelijk voor haarzelf en hoefde ze zichzelf minder te veroordelen. Daarbij liep ik wel vaak aan tegen loopings van rationaliserende gedachten zoals ‘ik moet het loslaten’ welke haar niet echt verder hielpen. Via het gebruik van cognitive interweaves lukte het in een voorlaatste sessie hulp van vriendinnen en God te aanvaarden (mevrouw is christen) wat haar eenzaamheid en een positieve invloed had op het gevoel dat zijzelf alles moet beheersen. De SUD daalde naar nul, dit keer na 4 sessies.

Ik hoor binnenkort van mevrouw hoe het met haar gaat na deze laatste sessie. Tijdens dit hele proces merkt ze dat ze op momenten passender kan reageren op haar kinderen als ze vallen of iets spannends willen doen. Ze is voor zichzelf aan het leren minder hoge eisen te stellen ten aanzien van haar ambities en te accepteren dat ze niet alles kan. Dit kost haar erg veel moeite, omdat ze altijd een overlever is geweest. Gaandeweg wordt ze meer open naar haar omgeving en kan ze meer genieten van rust. Ze is van plan om een bemoedigend beeld dat ze tijdens de EMDR heeft gezien te gaan schilderen onder begeleiding van een creatief therapeut, om zo haar proces op creatieve wijze te kunnen afronden.

Ik wil je bedanken voor je aanmoediging om door te gaan. Ik heb namelijk overwogen om te stoppen. Ik vond namelijk dat het relatief milde trauma wel heel veel lading gaf en zag weinig verandering. Achteraf zie ik dat ik eigenlijk een breder stuk traumatische voorgeschiedenis heb meegenomen via dit beeld. En deze cliënt is daar uiteindelijk erg tevreden mee.

>> TERUG

 Geen dag is er de afgelopen tijd voorbij gegaan zonder dat we geconfronteerd werden met het seksueel misbruik in de rooms katholieke kerk. Het gaat bij deze slachtoffers niet alleen om seksueel misbruik. Naast het misbruik heeft ook lichamelijke mishandeling plaatsgevonden. Ik heb een vraag bij casus van een man van 63 jaar, die tijdens zijn jeugd ernstig is getraumatiseerd als gevolg van jarenlang seksueel misbruik en lichamelijke en geestelijke mishandeling door fraters en nonnen.

Zijn moeder overleed twee maanden na zijn geboorte. Vader was alcoholist en kon niet voor het gezin van 6 kinderen zorgen. Alle kinderen werden verdeeld over 6 internaten. Mijn cliënt heeft vanaf zijn tweede maand tot zijn 6^e jaar bij de nonnen in een internaat of “weeshuis” doorgebracht. Vervolgens kwam hij bij de fraters terecht. Daar bleef hij tot zijn 16^e jaar. Na deze periode is hij met 32 gulden op straat gezet. Er was geen onderdak of werk geregeld zodat hij zijn leven na deze jaren van verschrikking voort kon zetten. Hij moest het zelf maar uitzoeken. Cliënt zegt dat mishandeling geen goede omschrijving is voor de gruwelijkheden die heeft meegemaakt. Hij spreekt van een terugkerende sadistische marteling. Met regelmaat werd hij met zijn hoofd tussen 2 bedden geklemd en met de Spaanse riet geslagen op zijn naakte achterwerk. Ze vonden dat hij zijn tanden niet goed poetste. Hij werd naar zijn zeggen met zijn hoofd tegen de wastafel geslagen. Hij verloor op dat moment zijn reukvermogen. Hij heeft een hersenbeschadiging opgelopen doordat hij veelvuldig is geslagen. Hij plaste langdurig in zijn bed. Hij werd vervolgens in een bad gezet. Zijn geslachtsdeel werd met een keiharde ijskoude straal bespoten. Naast de mishandeling waarvan ik nu nog maar enkele voorbeelden heb gegeven werd hij bij douchebeurten anaal en oraal seksueel misbruikt. Cliënt was het mikpunt van de gruwelijke daden omdat hij nooit naar huis kon. Andere kinderen werden in de vakanties en weekenden gehaald. Hij bleef permanent bij de nonnen en fraters. Drie tot 4 keer per dag moest hij 16 jaar lang meedoen aan de gebeden, retraites en congregaties.

Nadat hij het weeshuis verliet is hij tijdelijk bij zijn zus gaan wonen. Hij kreeg werk in een fabriek. Zijn zus wilde het weinige geld dat hij verdiende hebben. Bij haar heeft hij een slechte periode gehad.

Inmiddels heeft hij met geen enkel familielid meer contact. Hij kreeg een baan waar hij nu al heel lang werkt. Hij is getrouwd met een vrouw die al een dochter had. Zijn vrouw is eveneens seksueel misbruikt. Later in hun huwelijk bleek dat zij manisch depressief was. Hij heeft het zwaar met zijn vrouw maar zegt dat hij zo trouw is als een hond. Hij verlaat haar nooit. Zijn vrouw en dochter hebben voortdurend conflicten. Hij zit tussen twee vuren. Herbelevingen van het misbruik en de mishandeling zijn de laatste tijd verergerd. Hij is actief geweest in het naar buiten brengen van zijn verleden naar de commissie Deetman. Hij vraagt zich voortdurend af waarom alles hem is afgenomen. Hij lijdt onder het feit dat de katholieke kerk zegt “wir haben es niet gewusst”. Ze hebben alles geweten volgens mijn cliënt. De fraters en nonnen uit zijn tijd zijn geen van allen meer in leven. Cliënt heeft een schadevergoeding gekregen van 10.000 euro. Hij is een aantal jaren geleden opgelicht bij de bank en is schulden van tienduizenden euro’s aan het afbetalen. Hij is suïcidaal geweest. Momenteel zijn die suicidale gedachten er niet. Hij gebruikt medicatie voor zijn hartproblemen, zijn bloeddruk, en zijn depressie en heeft problemen aan zijn prostaat. Er is niets dat hem in het leven nog plezier schenkt. Hij is in het zoeken naar hulp bij diverse instanties geweest en wordt steeds verwezen. Nu voor EMDR.

Eigenlijk wil ik niet lang wachten met de behandeling. Cliënt heeft heldere omschrijvingen en beelden. Toch ben ik huiverig voor de gevolgen van de behandeling met name bij de eerste beelden. Hoe lang moet ik bezig zijn met het stabiliseren van deze man? Of toch spoedig van start gaan? Beginnen met een minder beladen target is lastig. Ze zijn allemaal beladen. Ik begrijp dat ik de beelden goed moet begrenzen om te zorgen dat niet alles tegelijk gedesensitiseerd wordt. Heb je misschien adviezen om deze behandeling zo goed mogelijk te laten verlopen?

 Antwoord

Wat een verhaal zeg! Sommige mensen hebben ook alle pech van de wereld. Het lijkt erop alsof er ook nooit een enkel lichtpuntje in zijn leven is geweest. Als ik het zo lees en ik deze patiënt verwezen zou krijgen zou ik hem eerst beter willen leren kennen om meer informatie te krijgen over zijn draagkracht en belastbaarheid en een inschatting te maken omtrent wat hij aankan – en zijn omgeving – als straks de herinneringen van zijn verleden om zijn oren vliegen. Aan de andere kant heeft hij zoveel ellende te verduren gehad en heeft hij tot nu aangekund om dit verleden zo lang met zich mee te moeten slepen.

Hoe ernstig lijdt hij momenteel onder herbelevingen en slaapproblemen? Duidelijk is wel dat als er iets is waarmee je hem kunt helpen is het wel zijn hoofd wat leger te maken. Het gaat dus vooral om de timing. Ik zou je aanraden om eerst eens enkele zittingen te besteden aan het leren hoe hij in een latere fase van je therapie, straks tussen de zittingen in, zich staande zou kunnen houden. Doe RDI met hem zodat je kunt uitvinden hoe hij is in de interactie met jou en hoe hij reageert op een therapeutische interventie die gericht is op het naar boven halen van hulpbronnen. Waar zit zijn kracht? Is hij goed in staat die te vinden als die nodig is en heeft het toegankelijk maken en inbedden van deze hulpbronnen ook een daadwerkelijk effect op zijn stemming. Daarna zou ik een voorzichtige stap maken naar het verkennen van herinneringen die eerst meer in de periferie van zijn traumatisch verleden staan, bijvoorbeeld van de periode dat hij bij zijn zus woonde. Zijn deze herinneringen redelijk af te grenzen van het misbruik? Vraag hem in ieder geval goed voor zichzelf te zorgen door, als hij via associaties terecht dreigt te komen in zijn misbruikperiode, dit aan te geven (door het opsteken van zijn hand bijvoorbeeld) zodat je met hem steeds veilig terug naar target kunt gaan.

Hou je me op de hoogte van hoe de behandeling verloopt?

 Reactie

Dank voor je antwoord. Ik ben vrij snel aan de slag gegaan. Patiënt is een sterk persoon met weliswaar een zeer hoge lijdensdruk. We hebben de naarste beelden geselecteerd. Hoewel ik twijfelde of ik er goed aan deed (niet met een minder beladen trauma beginnen?), zijn we begonnen met het beeld wat voor hem het naarste is. Het beeld waar mijn patiënt het meest onder lijdt. Hij probeerde tijdens de vreselijke periode op het internaat iedere nacht zo lang mogelijk te wachten met slapen uit angst in zijn bed te plassen. Tegen de morgen viel hij in slaap. Natuurlijk plaste hij alsnog in zijn bed zodra hij tegen de morgen insliep. Een frater zette hem in bad en spoot met een ijskoude harde straal op zijn geslacht gedurende 20 minuten. Daarna dompelde hij hem onder met zijn hoofd tot hij bijna stikte. Dit is een patroon wat zich jaren herhaald heeft. De SUD was bij 10. De SUD zakte van 10 naar 8.

Ik lees vaak in jouw adviezen dat een therapeut ongeduldig is als de teleurstelling na zo’n inspannende sessie toch aanwezig is door de geringe (maar misschien wel reusachtige) daling van de SUD. Dezelfde teleurstelling kwam ook wel bij mij op. Hoewel ik vaker zie dat bij seksueel misbruik met name de eerste sessies echt veel tijd vergen. Dus ja…geduld hé?

Maar toch nog een andere vraag. Hij zag steeds die frater met z’n sadistische lach voor zich. Mijn cognitive interweave zette ik in door te vragen: “Wat zou je hem willen zeggen of wat zou je willen doen?” “Hetzelfde wat hij met mij gedaan heeft”, zei hij. Ik zei: “Ga je gang, leef je uit!” Nou, dat deed hij hartstikke goed. Hij werd er blij van. Eindelijk kon hij eens wat terug doen. Soms vroeg ik, of het genoeg was, of dat hij nog meer wilde doen. Wat er toen gebeurde was dat hij alle martelingen die hij zelf had ondergaan in die jaren op hem uitvoerde. Deze frater zag alle hoeken van de kamer, hij werd door mijn patiënt met de Spaanse riet geslagen tot hij bont en blauw zag terwijl frater Otto vroeg of hij wilde stoppen. Hij werd met zijn kop tegen de wastafel geslagen en kon niet meer ruiken en nog meer vernederingen waar mijn patiënt zichtbaar van genoot. Maar daardoor kwamen we naar mijn idee ook in alle andere trauma’s terecht. Steeds na het back to target kwamen we in deze cirkel van martelingen. Op een gegeven ogenblik vroeg ik wat hij tegen zich zelf, of tegen dat kleine jongetje zou zeggen, in dat akelige koude bad. Hij zei: “Ach god, wat hebben ze met je gedaan?” Hij gaf het jongetje boterhammen met pindakaas en hagelslag en nieuwe kleren en schoenen. Hij moest altijd nare schoenen aan en had veel pijn. Dat werd doordat hij zich zelf troostte met nieuwe schoenen ook geactiveerd. Omdat hij klaagde over zere voeten werd hij weer geslagen door een frater. Na een uur was hij echt uitgeput. Maar de SUD bleef op 8. Mijn patiënt zei zelf, dat zou ik morgen weer moeten doen, en dit weken lang, dan zou het misschien minder erg worden. Omdat we steeds in de zelfde cirkel van straffen terug kwamen vond ik het ook goed te stoppen. Ik heb wel geprobeerd bij het back to target door te vragen naar andere details bij het zelfde aspect dat hij steeds noemde. Kan het nu zo zijn dat het de volgende keer weer zo gaat wat betreft de straffen die mijn patiënt uitdeelt? Zouden we niet vast lopen? Ik anticipeer even op de volgende sessie. Heb je nog adviezen?

Ik had dezelfde middag nog een andere man die kwam voor seksueel misbruik. Hij was door twee zusters misbruikt. Hij lag in het ziekenhuis voor zijn amandelen op 10 jarige leeftijd. Toen hij bijna beter was zeiden ze: zo, nu laten we jou voelen wat wij hebben gevoeld. Ze gingen hardhandig aan zijn piemeltje trekken en stopte er een slang in waarmee ze jodium in zijn geslacht spoten. Zijn eikel was gescheurd door dit hardhandige gebeuren. De pijn was ondraaglijk. SUD was 10. Ook hij schopte de zusters de trap af tot ze beneden in het portaal lagen. De SUD daalde van 10 naar 6. Het ging dus oké.

Beide patiënten bleven beweren dat hun gruwelijke beelden nooit minder naar konden worden. Hoewel ik rustig bleef en zei dat de beelden nooit leuk zouden worden maar dat de spanning echt kan dalen tot 0, kreeg ik zelf bijna twijfels. Onnodig, maar waarschijnlijk uit ongeduld van zowel mijn patiënten als uit mijzelf ontstaan. Enfin, fijn als je me laat weten wat je van deze middag vindt die ik bijna beschouw als de middag van het “exorcisme”. 

 Antwoord

Wat een ellende allemaal en wat een heftige casus heb jij toch. Nou als ik het zo beoordeel doe je het echt hartstikke goed. Wat die eerste behandeling betreft: die twee typen interweaves die je beschrijft (“doe maar net alsof” en “Wat zou je die kleine x alsnog willen geven wat hij toen nodig had”) zijn echt prima. Het is niet mijn verwachting dat het proces in de volgende zitting per definitie in dezelfde vorm van looping terecht gaat komen. Ik zou inderdaad zeggen: “Ga maar lekker door”, want met dit type van ‘exorcistische’ interventies kun je mooie dingen voor hem bereiken die zijn leven gaan veranderen.

Reactie

Dank weer voor je antwoord. Ik ben inderdaad maar gewoon doorgegaan. Geduld is wel een schone zaak in deze behandeling . Vandaag ging de SUD na 5 zittingen toch echt naar 0. Zolang heb ik nooit eerder over het desensitiseren van een zelfde target gedaan. Of is het toch normaal met zo’n beladen beeld? Je had gelijk dat hij niet weer in dezelfde looping terecht kwam. Wel kwam hij iedere zitting in een andere looping terecht. Wat hij deed vond ik wel bijzonder. Ieder zitting strafte hij de frater op een andere manier en herhaalde die straffen gedurende de zittingen. Ik heb deze frater in de hel zien branden met duivels dansend om hem heen. Hij is van de trap gegooid, geslagen, geschopt, vol gepropt met vies eten en ga zo maar door. Hij wachtte steeds tot ik vroeg: “Wat zou je willen doen?” Dan zette hij een straf in die hij volhield en waar hij altijd rustig van werd als hij dat had uitgeleefd.

Wat fout ging en waar ik van geleerd heb is dat hij er regelmatig uit raakte en een tirade hield dat hem dit alles was overkomen. Midden in de zitting heb ik vervolgens de tijd genomen hem uit te leggen dat alle nare beelden aan de beurt zouden komen maar dat hij we niet alles tegelijk konden behandelen. Die toch wat uitgebreide uitleg tussendoor was mijns inziens nodig want de SUD daalde de eerste paar zittingen nauwelijks. Ik sleepte hem voortdurend aan zijn haren er weer bij.

Vandaag gebeurde het dat hij de frater strak bleef aankijken in het bijzijn en onder aanmoediging van anderen. Hij kon hem alleen al met een vernietigende blik helemaal aan. Een blik die zo krachtig was dat de frater niet wist waar hij het zoeken moest. Hij genoot intens en werd erg blij van deze zitting. Hoewel mijn patiënt een complex leven heeft, is ieder sprankje licht voor deze beschadigde ziel toch waardevol. Nog een lange weg te gaan maar hoopvol is het zeker. Er was mij veel aangelegen dit goed te behandelen. En dan te bedenken dat er uiteindelijk nog 10 tot 20.000 van dergelijke slachtoffers zijn! Dank voor je advies.

 Na vele goed verlopende EMDR’s roep ik graag vandaag weer eens jouw hulp in. Het gaat om een 24-jarige vrouw die 1 jaar geleden een auto-ongeluk heeft gehad. Zij is met haar auto weggegleden door glad wegdek en in een kanaal terecht gekomen. Zij was samen met een vriendin. Zij is door het raam uit haar auto gekropen. Haar vriendin was buiten bewustzijn. Die heeft zij er zelf uitgehaald en op de kant getrokken. Vervolgens is ze hulp gaan halen. Na drie kwartier kwam de ambulance. Haar vriendin had uiteindelijk alleen een gebroken neus, zijzelf mankeerde niets. Later kreeg ze nek- en rugklachten en PTSS klachten. Haar vriendin is weer volledig opgeknapt en is haar erg dankbaar. Cliënte heeft zich altijd schuldig gevoeld over het ongeluk omdat zij achter het stuur zat. Ze heeft maanden bij een psycholoog gelopen en kreeg schrijfopdrachten die ze niet uitvoerde. Ze wil het zo snel mogelijk weer vergeten. Vóór het ongeluk ging het prima met haar. Het is wel iemand die alle negatieve gevoelens altijd uit de weg gaat. Ook zichzelf altijd wegcijfert.

Nu is zij voor EMDR naar mij verwezen. Het naarste beeld is het moment dat ze haar vriendin op de kant had gelegd en overzag wat ze allemaal had veroorzaakt (NC= ‘Ik ben schuldig’). Met veel moeite en haperend, waarbij ze vaak geen beelden krijgt, lukt het uiteindelijk om het beeld op 0 te krijgen en 7 geloofwaardig te krijgen dat ze heeft gedaan wat ze kon. Het gaat vervolgens iets beter met haar. De nachtmerries resteren.

Het volgende nare beeld is het moment dat ze in het water raakt en het water op zich af ziet komen (NC = ‘Ik ben machteloos’, SUD 10). Vervolgens komt er niets meer op. Cliënte geeft steeds aan dat het beeld heel naar is, maar dat ze het vervolgens blokt, zonder daar controle op te hebben.

Ook een C.I. heeft geen effect. Haar opmerking bij het naarste aspect in het beeld :

Pt. Ik zie dat we verdrinken.

Th: Zijn jullie verdronken?

Pt: Nee

Th: Concentreer je erop

Na 1 minuut: wat komt er op?

Pt: Niets.

 En zo gaat het door. Ik kom er niets verder meer mee. Heb je tips?

 Antwoord

Ik zou het wel eens op video willen zien, want dit kan ook een gewone dynamiek zijn die patiënten soms hebben als het om (extreme) machteloosheid gaat en bang zijn om door herinneringen overspoeld te raken. Een hoog tempo een zeer strak protocol en oogbewegingen in plaats van klikjes helpt doorgaans goed. Gewoon doorgaan; laat je niet afschrikken door deze dynamiek. Wacht ook even het resultaat af van deze zitting. Een behandeling van eenmalig trauma duurt gemiddeld 3 zittingen dus je hebt nog alle tijd.

 Reactie

Ik heb jouw adviezen trachten op te volgen, maar helaas zonder resultaat. Er komt nog steeds niets op. Het beeld wat ik vervolgens genomen heb is het beeld van het rampenscenario. Hier droomt ze ook regelmatig over: dat ze wegzakt met de auto in het water en dat ze er niet uit kan. Er zit echter ook tijdens het verhaal geen lading op het beeld. Ze zegt dat het lijkt alsof het niet over haar gaat. Toch is dit beeld absoluut niet verwerkt. Ze droomt er vaak over, wordt zwetend wakker, durft geen auto meer te rijden, etc. Ze zegt zelf dat ze het blokkeert om te voelen terwijl ze dat eigenlijk niet wil. Ze wil het verwerken.

Ik weet niet meer hoe ik zelf verder moet. Ik heb haar even doorverwezen naar een collega die beeldende therapie doet om te kijken of ze op deze geleidelijke manier wel de lading durft toe te laten. Later komt ze weer bij mij.

 Antwoord

Ik weet niet of je niet beter door had kunnen gaan. Mogelijk is het probleem, wat jij zelf ook aangaf, dat de patiënt zich niet durft overgeven aan de behandeling en de boot afhoudt, omdat zij er niet op vertrouwt dat er niet gebeurt wat zij verwacht dat er gebeurt, namelijk het krijgen van een angstaanval vanwege de EMDR. Meestal uit zich dat op ‘lege associaties’ in het begin: “Er komt niets op”. Het proces blokkeert; er is sprake van blocking. Vaak kan dan het proces worden vlotgetrokken door stug door te gaan en te focussen op het feit dat er niets opkomt. Maar dat lukte niet in jouw geval.

De volgende optie is dit met de patiënt te bespreken. Heb je dat gedaan? Een gesprek met haar over deze ‘angst voor de angst’ en hoe dit patroon van angst voor controleverlies kan worden doorbroken? De angstgevoelens wegdrukken tijdens de EMDR zitting, of welke therapie dan ook, zal zeker niet helpen; dan blijft het probleem sowieso in stand. Wijs de patiënt daarom (op Socratische wijze) op de last die zij van de klachten in het dagelijks leven ondervindt en zoek samen met haar naar oplossingen en haar te motiveren om zich over te geven aan de behandeling.

Wat in termen van psycho-educatie kan helpen is de patiënt te wijzen op het relatieve voordeel van EMDR dat je volledig wordt afgeleid en er nu eenmaal op kunt vertrouwen dat je je angst nauwelijks hoeft te voelen. Mogelijk werkt dit geruststellend. Als het lukt om te patiënt te motiveren haar remmingen los te laten en het proces te laten lopen en zijn werk te laten dan is in feite de EMDR behandeling een gedragsexperiment op zich. De patiënt zal immers proefondervindelijk kunnen vaststellen dat de angst – en de consequenties die zij nog verder vreest – zich niet voordoet als zij een EMDR behandeling ondergaat. En als zij ze wel bemerkt zij in staat is daarmee om te gaan waarna de angstige gevoelens vanzelf voorbij gaan.

>> TERUG

 Ik heb een patiënt met een seksuele disfunctie en het gaat niet zo goed met hem. Nadat hij een week geleden geweest was, had hij ‘s avonds een enorme angstaanval gekregen. Hij is daarna gestart met anti-depressiva via de huisarts en oxazepam. Ik had gehoopt dat hij de SSRi’s nog even uit kon stellen, maar ik zag ook wel dat het echt niet lukte. Hij heeft last van dwanggedachten. Die verplaatsen zich. Als de ene dwanggedachte hanteerbaar is komt de volgende dwanggedachte. Er is dus in feite niet echt sprake van een seksuele disfunctie. Als de angst weg is functioneert hij prima.

Doordat we de laatste keren zijn leven langs gelopen zijn en er veel belastende ervaringen naar boven kwamen, ging het slechter met hem. Gebeurtenissen waarna de dwangedachten die hij nu heeft zijn begonnen leveren zeer veel spanning op. Daarbij zijn er nog tal van andere gebeurtenissen waar hij zeer geemotioneerd raakt als hij er over praat, iets wat hem zelf verbaasd. Hij is na een sessie echt uitgeput.

Ik had steeds de hoop dat hij snel zou opknappen als ik met EMDR zou starten. Nu vraag ik me dat in hoge mate af. Hij heeft wel eens eerder antidepressiva voorgeschreven gekregen en toen heeft hij bij het opstarten van de medicatie ook veel last gehad; zijn angsten namen toe. Mijn vraag is misschien met name of ik moet wachten met EMDR tot hij wat stabieler is. Of is het juist goed de meest belastende ervaringen al te behandelen? Voor mij blijft dat altijd lastig. Meestal schat ik meestal goed in. Maar ja, ik wil goed voor hem zorgen.

 Antwoord

Ik zou ook zeggen. Instellen op SSRI’s en dan EMDR. Daarna de SSRI’s afbouwen. Er zijn veel belastende ervaringen zeg je. En het hebben van dwanggedachten is de symptomatologie.

Tijdslijn: wanneer precies zijn de dwanggedachten begonnen? Ik zou daar de targets zoeken. En dan gewoon beginnen met puinruimen. Stukje voor voor stukje, targets ‘een voor een’. Dat kan even pijn doen en tot wat ontregeling leiden. Leg ‘m dat uit:

“Het is net als een abces, die herinneringen: het moet eruit, vanzelf gaat het niet weg, want anders was het al lang weg gegaan”.

 Vraag expliciet zijn committment voor het traject dat jullie ingaan. Kijken of een maal per week haalbaar is. Of anders eenmaal per twee weken, net wat hij trekt. 

Reactie

We hebben inmiddels aardig wat nare herinneringsbeelden gedesensitiseerd. De herinneringen gingen over faalmomenten ten aanzien van zijn erectie met vroegere vriendinnen of ten aanzien van het afdwingen van een erectie bij zijn vrouw, waardoor hij geen plezier meer kon beleven aan seks. De zittingen verliepen heel goed. De SUD daalde altijd vrij snel naar 0. Het ging steeds wat beter met hem.

Naast de EMDR zittingen hebben we ons gericht op ‘sensate focus’ wat hem veel goed deed. Sensate focus houdt in dat je tijdelijk een coïtusverbod hebt. De therapie bestaat uit een aantal fases, waarin steeds andere oefeningen worden voorgeschreven. Er wordt in het begin afgesproken dat er geen gemeenschap plaatsvindt totdat de patiënten de eerste fasen doorlopen heeft. Dit om de aandacht van de prestatie en het ‘moeten’ af te halen. Dit gaf veel rust in zijn leven. Het was voor hem totaal nieuw om op een andere manier met seks bezig te zijn, waardoor hij ook weer kon genieten. Uitbreiding van het seksuele repertoire lijkt me altijd zinvol bij dit type van problematiek.

Toch bleef hij last hebben van opdringerige gedachten. Toen ik vroeg wat de grootste ramp was die hem zou kunnen overkomen als het penetreren nooit meer zou lukken, kwam hij al snel uit bij een beeld van zijn ouders. Ze zaten in de kamer aan tafel, zwijgend en totaal op elkaar uitgekeken. Eigenlijk gaf dit beeld in de eerste instantie veel spanning. Uiteindelijk bleek de gedachte dat hij zelf zo zou zitten met zijn eigen vrouw op wat hogere leeftijd, een absoluut rampscenario te zijn. Dit beeld gaf veroorzaakte grote paniek. We hebben daarom deze flashforward gebruikt voor EMDR. De SUD was een dikke 10 en daalde naar 0 gedurende de zitting. Na deze zitting hebben we nog twee keer om de zes weken een zitting gedaan, maar er waren geen problemen meer. Hij kon weer genieten van seks.

 >> TERUG

Graag zou ik een casus willen voorleggen van een jongen van 12 jaar, die door een collega naar mij is verwezen om te onderzoeken of EMDR geschikt kan zijn als onderdeel van de behandeling. EMDR zou dan gericht moeten zijn op herinneringen aan wat zijn vader hem en zijn moeder heeft aangedaan, zowel vóór als na de scheiding van zijn ouders. In 2005 zijn de ouders uit elkaar gegaan. Op school wordt hij gepest. Dit is na de scheiding begonnen en is nu nog gaande. Hij reageert met schoppen, slaan of met stokken gooien.
Onlangs zag ik hem samen met zijn moeder in mijn praktijk. Vooraf zei hij al dat hij in staat zou zijn om de boel in mijn kamer in elkaar te slaan. Ik ging daar, achteraf ten onrechte, niet erg op in vanuit de gedachte dat het grootspraak zou zijn. Toen ik, na het gesprek te hebben opgebouwd, vragen begon te stellen over zijn vader, reageerde hij twee keer heel boos. Eerst sloeg hij keihard zijn arm tegen de muur. Hij vertelde mij daarna dat dit de laatste maanden al vaker was gebeurd en hij liet mij zijn pols zien, die er enigszins geschonden uitzag. Pratend over zijn vader, noemde hij voorbeelden die vooral trauma-gerelateerd zijn, omdat het kind onrecht is aangedaan, vermoed ik. Zo heeft vader na zijn vertrek destijds in het huis van moeder ingebroken om onder meer de televisie uit het huis mee te nemen. Hij omschreef zijn vader als een man met een kaal hoofd. Ergens in dat gesprek maakte ik een eenvoudige tekening op basis van zijn beschrijving. Mijn cliëntje kreeg toen hij over de inbraak en diefstal vertelde opnieuw een woedeaanval, die ik zag aankomen omdat hij niets meer zei en hevig begon te hyperventileren. Ik denk achteraf dat de tekening het hyperventileren kan hebben getriggerd. Opeens sloeg hij, in een fractie van een seconde en met alle kracht die hij in zich had, op iets kwetsbaars dat op mijn tafel lag. Daarna kwam hij langzamerhand weer enigszins tot rust voor zover dat nog mogelijk was. Ik vroeg hem later of hij boos was op mij, maar dat werd ontkend.
Mijn vraag is, of EMDR geïndiceerd is en zo ja, of dat in dit stadium al zou kunnen. Ik heb zelf het idee dat hij eerst anders met zijn agressie moet kunnen omgaan. Eventueel is te overwegen of een ander voorval dat minder ingrijpend voor hem zou zijn, als ‘proefbehandeling’ kan worden ingezet om te kijken hoe hij daar op reageert. Ik heb wel veel ervaring met EMDR. Ik heb 12jaar geleden de vierdaagse Basisopleiding gedaan en enkele jaren later de Vervolgopleiding, maar ik werk voornamelijk met het basisprotocol en ik pas daarbij nu en dan cognitive interweaves toe. Ik hoop voldoende informatie gegeven te hebben om mijn vraag te kunnen beantwoorden.
Antwoord
Dit lijkt me een prima indicatie voor EMDR. Ik denk dat dit de beste manier is om zijn woede uit zijn systeem te halen. Dan is die agressietraining die je in gedachten hebt wellicht niet eens meer nodig. Ik heb nog nooit ernstige agressie gezien tijdens een EMDR behandeling. Wel zijn er veel therapeuten bang voor. Niet nodig. EMDR heeft immers een de-arousing effect. Ik zou het via ‘rechtdoor’ doen. Je kan daar meer over vinden in het Praktijkboek EMDR.

Reactie
Dank je wel voor jouw advies. Ik moest wel even wennen aan het idee, vanwege zijn onvoorspelbaarheid. Ik ga het plan eerst met zijn moeder bespreken. Zijn agressie laat hij thuis niet zien, maar elders wel (o.a. op school). ‘Hij wéét dat ik agressie thuis níet accepteer’, was haar verklaring. Zijn moeder was bij het kennismakingsgesprek en evengoed liet hij daar wél zijn agressie zien. Nu denk ik er aan dat het gezag en de aanwezigheid van zijn moeder (“Ik wil niet hebben dat je je agressief gaat gedragen als je boos wordt”) zou kunnen helpen. Wat vind jij van die mogelijkheid?

Antwoord
Er niet omheen draaien en niet bang zijn, gewoon naar de kern (oorzaak) van zijn agressie en een EMDR behandeling opstarten. Gewoon doen (en volhouden!). Vertrouw me nu maar…..

Reactie
Jouw laatste mail is van een maand geleden, naar aanleiding van mijn grote twijfels over een EMDR-indicatie bij een 12-jarige jongen die bij mij in de kamer in een fractie van een seconde zeer agressief was geworden nadat ik met hem in gesprek ging over de ex-partner van zijn moeder. Na advies van jou en aanvankelijke twijfels bij mij voelde ik mij gesteund en later ook overtuigd door jouw woorden, dat ik gewoon EMDR moest inzetten. Eerst had ik een voorbereidend gesprek met zijn moeder, om mijn eerder uitgesproken twijfels terug te draaien en te zoeken naar een situatie en een targetbeeld, hoewel moeder daar wel een beetje naar moest gissen, omdat haar zoon er thuis bijna niet over wilde praten. Ook werd besproken of ik zou ’tappen’ of voor oogbewegingen zou kiezen. Moeder adviseerde dat laatste omdat haar zoon niet aangeraakt wil worden. (Ik werk nooit met piepjes, dat vind ik teveel gedoe.) Enkele dagen geleden kwam moeder met haar zoon. Ik heb de jongen eigenlijk alleen verteld wat we gaan doen en met welk doel. Er is totaal niet over zijn agressie gepraat, maar uiteraard heb ik hem wel voor EMDR gemotiveerd. Ik zelf was ook al dagen gemotiveerd en krachtig, het moest nú gebeuren.
Situatie en target waren met zijn hulp tóch nog vrij snel duidelijk. De naarste van drie verschillende situaties die hij noemde, hebben we gekozen, NC en PC daarna ook; de SUD was 8,5. Zonder dralen ben ik gestart. Na één of twee sets begon hij stevig te huilen en weigerde hij aanvankelijk verder te gaan. Alsnog kreeg ik hem weer rustig en creëerde met hem een veilige plek. Omdat ik aan zó veel dingen moest denken en tempo moest maken, was ik de veilige plek bij de eerste poging vergeten. Dat leek nu een voordeel, die veilige plek was wisselgeld om hem opnieuw te motiveren. Toen ging het goed. Binnen enkele minuten was hij het plaatje weliswaar kwijt, maar er blééf spanning en de procedure liep goed. Bij ´terug naar target´ zei ik in plaats van ‘kijk naar het plaatje’ ook vaak: ‘denk aan het plaatje’ als ik merkte dat hij het plaatje niet kon ‘zien’.
Cliënt merkte al snel dat de EMDR hielp, hij gaf zich dan ook helemaal over aan de procedure. Ondanks de soms stekende hoofdpijn die opkwam (hij greep dan naar zijn hoofd), ging hij door. We stopten toen de SUD was gezakt tot 3. Zijn feedback was: het zit nu in een ander mapje. Hijzelf, zijn moeder en ik waren er van overtuigd dat hij er nú al veel aan heeft gehad. Gisteren belde ik nog even naar zijn moeder. Hij had er thuis niet meer over gepraat, maar moeder klonk heel positief.
Over een paar dagen zie ik deze jongen opnieuw. Natuurlijk hoop ik na afronding van deze situatie ook de beide andere traumagerelateerde situaties aan te pakken. Dank je dat je mij over de streep hebt geholpen!

Antwoord
Prima gedaan! Heel mooi. Nu nog wel even doorgaan tot SUD=0/VOC=7 van deze targetherinnering. Daarna de andere.

Reactie
Inmiddels heb ik mijn cliëntje weer twee keer gezien. De behandeling loopt niet helemaal volgens het boekje, maar hij is in mijn kamer wel veel minder gespannen en vertoont een coöperatieve houding sinds die eerste EMDR-sessie hem goed heeft gedaan.
Bijna drie weken geleden werd de eerste sessie afgerond (het werd tijd om te stoppen) toen de SUD nog 3 was. Ik beschreef in mijn eerdere mail dat het plaatje snel na de start van de behandeling verdwenen was (wel spanning) en dat ik daarom zei: ‘dénk maar aan het plaatje’. Een week later vertelde de jongen dat het goed ging: de nare herinneringen waren verdwenen. Omdat de SUD aan het einde van die vorige sessie nog 3 was, probeerde ik het plaatje weer zichtbaar te krijgen, maar dat lukte (opnieuw) niet. Evengoed probeerde ik weer lading te creëren door zelf zijn pijnlijke herinneringen te herhalen, maar toen hij er rustig onder bleef en zei dat de gebeurtenis hem niets meer deed (je zou denken dat de SUD nu alsnog nul is), ben ik toch maar de PC gaan installeren. Deze werd vrij snel 7. Het geheel bevreemdt mij wel, ook al zie ik in de kamer een jongen die er veel rustiger onder is.
In dezelfde sessie zijn we alvast gaan zoeken naar andere ervaringen die geschikt zouden kunnen zijn voor EMDR. Hij noemde twee situaties. Eén daarvan was, dat zijn vader hem destijds weigerde naar school te brengen (hij was toen 7), en cliënt heeft er nu nog nare herinneringen aan dat hij destijds gedwongen werd om bij vader in de kamer te blijven toen deze naar een pornofilm zat te kijken. Vader liet het broertje van twee jaar in een poepluier rondlopen, herinnert de jongen zich nog. In de daarop volgende – tot nu toe laatste – zitting kon hij wel een plaatje van de situatie maken, maar ook nu kwam er geen lading, wát ik ook probeerde om die lading op te wekken. Hij gaf spontaan als verklaring dat die eerste EMDR ook deze situatie positief heeft beïnvloed.
Hoewel cliënt de laatste twee keer vrij rustig bleef, klopt er misschien iets niet, omdat hij in de voorlaatste sessie had gezegd dat hij er nog wél moeite mee heeft. Daarom twijfel ik achteraf of ik wel voldoende onderscheid had gemaakt tussen zijn gevoelens van tóen en zijn gevoelens van nú.
Moeder vertelde dat haar zoon op school nog wel in staat is om in een woedeaanval tafels en stoelen omver te gooien. Ik overweeg nu om te kijken of die woedeaanvallen een ingang kan zijn voor EMDR, maar liever ga ik door met herinneringen aan zijn vader, al weet ik nu even niet hoe. Wat vind jij? Alvast weer veel dank voor jouw reactie.

Antwoord
Mooi. De behandeling loopt goed. Nu moet je in de verdere behandeling wel strak letten op de casusconceptualisatie. Volgens mij zoek jij naar herinneringen aan akelige ervaringen die je vervolgens wil desensitiseren. Klopt dat? Maar je kunt nu beter zoeken op basis herinneringen aan cruciale gebeurtenissen. Dat wil zeggen niet de situaties die toen vervelend waren en ook niet die nu naar zijn om aan terug te denken. Maar naar die gebeurtenissen/situaties die de aggressieklachten hebben doen verergeren. Dat zijn dus de ‘knikken in de curve die de ernst van deze klachten in de tijd aangeeft’. Kortom: door welke gebeurtenissen of situaties zijn de agressieklachten ontstaan en door welke gebeurtenissen of situaties zijn die toegenomen. De antwoorden op die vragen zijn essentieel om je potentiële targets voor EMDR te ontwikkelen.

Reactie
Jouw veronderstelling dat ik nare gebeurtenissen die nú nog naar zijn, wil desensitiseren, klopt helemaal. Daarmee wilde ik zijn lijdensdruk in het hier-en-nu terugbrengen, hopend dat hij daardoor beter gaat functioneren. Dank voor jouw informatie, daar kan ik beslist weer verder mee.

Reactie (vervolg)
Na jouw laatste advies belde ik met zijn moeder voor uitleg over het vervolg, om hen alvast samen wat voorwerk te kunnen laten doen. Ik vroeg haar dus, met haar zoon na te gaan wélke gebeurtenissen de agressieklachten hebben doen verergeren. Een paar dagen later zag ik moeder en zoon, maar het is niet gelukt om op basis van het bovenstaande doel een nieuw target te vinden.
Cliënt gaat overigens ook nu nog vooruit, alsof de geslaagde EMDR verder dóórwerkt. De agressieneigingen op school komen niet meer voor maar wellicht ook wel omdat hij, eind juni, toch al mentaal afscheid heeft genomen van de basisschool. De aanleiding voor hulp was zijn extreme boosheid naar zijn vader, vooral na de scheiding van zijn ouders. Omdat hij zich juist op school vaak niet kon beheersen en daar wel slachtoffer van pestgedrag is geweest, heb ik toch ook daar nog naar gevraagd, maar dat leverde evenmin een aangrijpingspunt op voor EMDR.
Ik zou graag een ingang willen vinden voor verdere hulp voor deze jongen en ik weet door jouw laatste mail welke richting ik op moet, maar ik zie helaas niet hoe ik mijn vragen zó kan stellen dat er bij hem (of zijn moeder) inzicht komt in wélke gebeurtenis(sen) de agressieproblematiek heeft doen toenemen. Of moet ik er misschien nu al vanuit gaan dat het maximale is bereikt? Dat is wellicht te mooi om waar te zijn.

Antwoord
Fijn om te horen dat de mooie resultaten die je hebt bereikt nog steeds beklijven. Maar je zou eigenlijk nog wel meer willen bereiken, begrijp ik. Het is in dit soort gevallen wat lastig, vanaf zo’n afstand – en door middel van email alleen – mogelijke behandelstrategieën te bespreken. Het beste kan dit gebeuren, zo is mijn ervaring, met behulp van video, waarbij je een behandelzitting met de cliënt op video opneemt en die dan met je supervisor bespreekt en de volgende zitting met hem of haar voorbereidt. In dit geval zou dat bijvoorbeeld het gebruik van Resource Development and Installation (RDI) kunnen zijn. Als je de volgende zitting dan weer opneemt kan je supervisor je feedback geven over je interventie en de wijze waarop die is uitgevoerd en je nieuwe aanwijzingen geven over de mogelijke verdere aanpak. Zo snijdt het mes aan twee kanten: jij leert ervan en je cliënt krijgt het maximaal haalbare van wat EMDR hem kan bieden. Succes!

>> TERUG

Ik heb al ruim een jaar een inmiddels 6-jarig pleegkind in therapie. Hij heeft een slechte voorgeschiedenis,waarover echter weinig bekend is. Toen hij 2 jaar oud was is hij uit huis geplaatst. Hij is erg bang voor pijn en voor bloed. Een klein wondje of denken een wondje te hebben kan al een forse paniekreactie geven op het hysterische af.
Momenteel is hij zijn tanden aan het wisselen. Hij durft de losse tanden absoluut niet te laten poetsen uit angst dat er een druppeltje bloed komt. Ook de tanden in de buurt van de losse tanden kunnen niet meer gepoetst worden. Het ziet er inmiddels allemaal verre van schoon uit. Hij wil om diezelfde reden momenteel ook bijna geen kusjes meer geven, bang dat er iets met zijn losse tand gebeurt.
Ik heb EMDR gedaan hierop onder andere middels het tijdens de sessie voorzichtig proberen te poetsen (door moeder) en tegelijk tapping. Dat ging echter erg moeizaam en veel paniek, weg willen, worstelen en dergelijke.
Eerder had ik al eens EMDR gedaan op de angst voor pijn. Het moeilijke is dat we niets weten van onderliggende trauma’s en er alleen vermoedens zijn. Het target wordt hypothetisch geformuleerd: het zou kunnen zijn dat je een keer….. iets naars gezien hebt met bloed….. (bekend is wel dat broertje een keer met veel bloed in gezicht is afgevoerd met een ambulance, maar onbekend is in hoeverre hij gezien heeft wat er gebeurd is. Overigens zie je wel in zijn reactie tijdens de EMDR dat het spanning oproept.
Het tanden poetsen is inmiddels echt een groot probleem. Ouders zijn er tweemaal per dag een half uur mee bezig, willen ze zijn tanden ‘een beetje’ kunnen poetsen. er is al van alles geprobeerd, beloningssysteem, heel kleine borstel etc. Heb jij nog advies hiervoor?

Antwoord
Ja, je zou vermoeden dat hij op jonge leeftijd bloed heeft gezien of vervelende medische ingrepen heeft ondergaan. Wat de behandeling betreft zal het er om gaan een of meerdere (cruciale) mentale representatie te activeren en dan het werkgeheugen te belasten. Als je de kans krijgt om beide te doen (kind motiveren om bijvoorbeeld dat nare plaatje van zijn broer in gedachten te houden) en dan te tappen of oogbewegingen uit te voeren, dan moet het lukken. Als je dat dan maar lang genoeg doet en niet eerder opgeeft dan nodig is. Dus dat idee van tanden poetsen en dan tappen is wel goed, maar misschien moet je het gradueel doen. Wel de stimulus introduceren maar niet direct op een niveau dat het hem overspoelt (bijvoorbeeld in de mond kijken/ of een tandenborstel op grotere afstand) en dan tappen totdat hij rustig is). Dan pas de volgende stap etc.
Je zou ook een flashforward kunnen toepassen. Vragen waarvoor hij het bangst is dat er kan gebeuren als er bloed komt en dan sets. Doe dat ook weer zo lang totdat hij rustig is. Ik zou het nu nog niet opgeven in ieder geval.

Reactie
Bedankt voor je snelle reactie. Het lastige is echter dat we dus niet weten welke ervaring eronder zit. Die ervaring moet voor zijn 2de verjaardag zijn geweest maar verder is het gissen. Dus een target als het gebeuren met broertje vind ik niet voldoende gefundeerd om bij hem te gebruiken. Dat is slechts een hypothese dat hij daar mogelijk iets van gezien heeft.
Heb hem ook vandaag weer gevraagd wat hij eerder eens gezien \of meegemaakt heeft met bloed en wat maakt dat hij daar nu zo bang voor is. Daar leek hij geen idee van te hebben (is dus mogelijk en waarschijnlijk ook preverbaal) . Ook kan hij niet vertellen waarvoor hij bang is wat er zal gebeuren als hij bloed krijgt bij zijn tand
Heb je ook nog suggestie wat te doen met de vieze tanden die hij nu echt heeft in de buurt van de losse tand. Zien er echt heel vies uit met alle risico’s op cariës natuurlijk. Zijn pleegmoeder maakt zich ernstig zorgen over de toestand van zijn gebit

Antwoord
Mogelijk kom je vanuit de herinnering met het broertje bij je andere target als die relevant is. Let op! Het gaat er bij EMDR niet om wat hij al dan niet ‘gezien’ heeft, maar of en hoe het in zijn hoofd zit. Je gebruikt ook de term preverbaal. Daarvoor geldt hetzelfde. Het gaat er niet om welke omstandigheden er destijds golden, maar hoe het verhaal (via ouders) NU (wel) in zijn hoofd zit. Begrijp je wat ik bedoel?
Waar woont het kind? De tandenklus kun je beter parallel laten lopen via behandeling in een Centrum Bijzondere Tandheelkunde (CBT; zie www.cobijt.nl). Daar hebben ze ook een psycholoog en tandartsen die zich in de behandeling van angstige kinderen hebben gespecialiseerd. Bijvoorbeeld Stichting Bijzondere Tandheelkunde (SBT) in Amsterdam. Daar kunnen ze eventueel onder lachgas het gebit opknappen.

>> TERUG

Een van je anekdotes in de basiscursus, waarin je vertelde dat je je dochter behandeld had en het gesprek dat we daar later over hadden, heeft mij aan het denken gezet over de grenzen van ‘ons vak’. In de regel worden psychologen erg strikt opgeleid en moet je werk en privé scheiden. Als arts/tandarts heb je daar volgens mij minder last van, omdat je dan ook je gezin gewoon behandelt. Door jouw verhaal over je dochter ben ik daar anders over gaan denken. Zo heb ik in de vervolgcursus een collega-cursist geadviseerd om haar zoontje te behandelen voor een ‘naar plaatje’ en ze was de keer daarop erg dankbaar en blij, het was gelukt en had heel veel opgeruimd bij het jochie.
Door deze verhalen komt er voor mij een heel nieuw terrein ‘open’ te liggen, waarin ik weer op zoek ben naar ‘criteria/grenzen’ om niet door te draven als een vakidioot maar bij mijn leest te blijven. Ook omdat er best wel veel gebeurt, maar niet alles in de GGZ terecht komt. Zo sprak ik een moeder op een verjaardag waarvan de 9-jarige dochter bij gezondheidskwesties (bijvoorbeeld oma met borstkanker, vader met pacemaker) ontzien wordt omdat ze sinds ze een opgebaarde juf heeft gezien (2 jaar geleden) erg bang is voor de dood en geen enge films kan kijken. Ze ziet het plaatje van de juf nog voor zich, ze zag eruit als een heks. Ik heb tijdens dat gesprek aangegeven dat het meisje even EMDR nodig heeft, om dat plaatje weg te halen en dat het dan waarschijnlijk een stuk beter gaat. Om de drempel te verlagen heb ik mijn eigen diensten aangeboden. Nu hebben ze na 14 dagen contact met me opgenomen en gezegd dat ze het graag willen. Maar nu wil ik toch even ‘sparren’ over of het wel goed is dat ik het zelf doe. Ik zie het echt als een behandeling van 1 of 2 keer, dus cognitief zie ik er geen problemen in, maar omdat het voor mij voor het eerst is dat ik in mijn ‘kennissenkring’ als therapeut aan de slag zou gaan, voelt het spannend en heb ik behoefte het even tegen het kritische licht van een collega te houden.
Ik ben benieuwd hoe jij erover denkt.

Antwoord
Ik zou zeggen, gewoon doen! Verschillende argumenten. EMDR is anders dan de traditionele psychotherapie waar die terughoudendheid en adviezen over professioneel behandelen op zijn gebaseerd. EMDR is een methode om het werkgeheugen te belasten zodat herinneringen minder zwaar en ellendig aanvoelen. Lijkt een beetje op het tandartswerk inderdaad: gaatje boren, vulling erin en klaar. Misschien ook wel te eenvoudig voorgesteld, maar in ieder geval is het iets heel anders dan met iemand een relatie aan te gaan, eerst zoveel mogelijk van iemands privéleven te weten te komen om daarna pas aan (langdurig) veranderingswerk te beginnen. Daarbij komt – en jij noemde het al – dat als jij dat plaatje – dat de pijn veroorzaakt – niet weghaalt waarschijnlijk niemand anders het gaat doen. Dan moet je hart wel van steen zijn om dan niet in te grijpen.
Er is zo veel leed dat nog behandeling zoekt. Je kunt er ook aan beginnen en als – along the way – blijkt dat het complexer is dan je dacht kun je het altijd nog overdragen aan een collega die je vertrouwd.

Reactie
Het is gelukt! Na onze mailwisseling heb ik een afspraak gemaakt met Lina (zo noem ik haar maar even) en haar moeder. Een week voordat de afspraak plaatsvond, kreeg ik nog een mail van haar moeder omdat zij zich zorgen maakte of er niet veel meer met Lina aan de hand was. Ineens was ze met andere ogen naar Lina gaan kijken en maakte ze zich zorgen over haar gedrag, haar slechte slapen en haar angsten (die verder gingen dan alleen de juf). Ik heb voorgesteld om ons toch te richten op de EMDR. Daarna zouden we altijd nog kunnen kijken of er meer nodig is en of er een doorverwijzing moet plaatsvinden.
De maandag daarop zaten ze in mijn spreekkamer. Ik weet niet wie het spannender vond. Gek is dat, het voelt toch echt als een grensgebied, zo’n bekende behandelen. Na een kort gezamenlijk gesprek (de folders had ik al eerder meegegeven) gaf Lina aan dat ze zonder haar moeder de EMDR wilde doen. Ik heb de sessie opgenomen op video zodat de ouders later eventueel de band nog terug kunnen zien. En natuurlijk voor mijn eigen supervisie.
Lina was heel duidelijk over het plaatje dat in haar hoofd zat, dus ik kon gewoon het basisprotocol met haar doorlopen. Tijdens de sets kwamen er allerlei associaties op gang, waarbij ze onder andere aangaf dat ze de juf hier in de kamer zag en kwam er ook nog een heks langs van een enge film die ze later heeft gezien. De SUD liep op en binnen een paar sets daalde deze ook weer. Ik heb gebruik gemaakt van een interweave toen de juf in haar associaties toch steeds weer levend werd. Ineens ging het knopje om, werd ze rustiger en daalde de SUD tot 0 ‘ik kan het aan’.
De week na de sessie, die in totaal misschien 45 minuten had geduurd, zag ik haar weer voor een controle-afspraak. Daarin bleek dat ze sinds de EMDR veel beter kon slapen en veel minder spanning voelde; ze was trots op zichzelf over wat ze gedaan had. Ook haar ouders waren blij en nieuwsgierig naar de band. Die ga ik nog een keer samen met ze kijken. Er zijn nog wel wat piekerdingetjes waar ze last van heeft, maar ze denkt dat dit vanzelf wel weggaat en een doorverwijzing naar een andere GGZ aanbieder lijkt niet aan de orde. Voor de zekerheid plan ik nog een follow-up gesprek over een maand.
Samengevat vond ik het een voorrecht om dit voor haar te kunnen, en mogen doen. Voor bevriende kennissen, die met hun dochter anders nooit of misschien veel later naar de GGZ waren gestapt. Bedankt dat je me hiertoe gestimuleerd hebt.

Antwoord
Hartstikke leuk om te horen dat het zo goed ging. Dat is toch wel een mooi cadeautje dat je haar hebt kunnen geven. Ik denk dat de voorwaarden waaronder je zo iets doet van te voren goed met elkaar moet bespreken (enkelvoudige gebeurtenis, verder gezond persoon etc.) waarbij vragen aan de orde komen als hoe definieer je het contact, wat is het doel van het contact, wat is de duur, in welke gevallen stop je en wat doe je dan etc., alsmede de vraag wat er met de video-opnamen gebeurt. Dat heb je gedaan en dan is zoiets mogelijk, maar ik denk dat je er in algemene zin terughoudend in moet zijn.

Reactie
Als het in de Nieuwsbrief komt denk ik dat het ook goed is om daarin te vermelden dat het niet de bedoeling is om je hele vriendenkring te EMDR-en. Terughoudendheid is natuurlijk van belang, maar het feit dat het kan en dat je als psycholoog dus soms ook – net als een huisarts of tandarts – gewoon even een pijnlijk plekje bij een bekende kunt laten vervagen, is gewoon goed om te weten en erg mooi om te doen. Dat is ook een soort paradigma-shift, omdat je als psycholoog vaak – juist doordat je psycholoog bent – terughoudend bent bij persoonlijke problemen van bekenden. Misschien is het goed om therapeuten te adviseren standaard vooroverleg te plegen met een collega EMDR–therapeut, zodat men niet lukraak iedereen maar gaat behandelen.

Antwoord
Helemaal met je eens!
>> TERUG

In de EMDR-intervisiegroep kwamen we er niet echt uit. Wat te doen als een patiënte niet bij machte is om enige emotie te voelen als ze zichzelf in het plaatje moet zetten?
De patiënte waar het over gaat heeft hevige pijn gehad in een ziekenhuis door een communicatiefout tussen arts en verpleging. Deze geschiedenis bepaalt tot op de dag van vandaag haar leven. Zo wordt ze ’s nachts nog geregeld wakker in de veronderstelling dat ze weer in dat ziekenhuis ligt, voelt zich dan angstig en ellendig.
Toen ik merkte dat ze in weerwil van de opdracht toch geneigd was vanuit zichzelf naar het bed, de apparatuur etc. te kijken (dus veeleer aan het herbeleven was) vroeg ik haar opnieuw zichzelf in het plaatje te zetten. Vervolgens gaf ze aan dan niets meer te voelen:”Dan ben ik zoals de verpleegster aan mijn bed…dat doet me niet zo veel”. Ook vragen naar fysieke reacties of aspecten van het plaatje (bijvoorbeeld “Wat zie je? Cliënt: “Ik zie een rood verhit hoofd”) brengt geen verandering. Er gebeurt gewoon niet zo veel meer. Patiënte raakte enigszins geïrriteerd. Heel graag jouw wijze raad…

Antwoord
Eigenlijk heb je het antwoord op de vraag zelf al gegeven. Als ze in het plaatje stapt, zakt de lading. Omdat het doel van het eerste onderdeel van de EMDR-procedure (‘scherpstellen’) is om juist emotionele lading te creëren is dit dus contraproductief. Dat is precies de reden dat we in de opleiding cursisten leren dat als een patiënt het moeilijk vindt om in een (intrusief) plaatje te stappen het domein eigenlijk altijd ‘controle’ (“Ik ben machteloos”) is. Als de gebeurtenis ‘slechts’ in het hoofd zit als een intrusief beeld dan is het wel erg gekunsteld om het zo te construeren dat men er wel in staat, en gaat de lading verloren. Neem daarom bij intrusieve beelden in het controledomein gewoon het plaatje zoals het in het hoofd van de patiënt zit.

EMDR bij iemand met angst om een homo te zijn
Hartelijk dank voor je reactie. Ik heb jouw advies opgevolgd en hoewel ik wel vond dat er meer sessies nodig waren dan gebruikelijk om de SUD op 0 te krijgen, is het traject naar volle tevredenheid afgerond. Zij gaat niet langer gebukt onder haar herinneringen. Daarnaast heeft ze ook niet meer de ervaring gehad dat ze ’s ochtends in paniek wakker wordt en denkt dat ze in het ziekenhuis ligt. Inderdaad was de NC: “Ik ben machteloos”.

>> TERUG

Een cliënte heeft zich aangemeld omdat ze regelmatig angstig wordt zonder te begrijpen waarom. Triggers zijn: koffie met melk, sigarettenrook, het zien van bepaalde huizen op Funda en een krakende trap. Ze heeft in het geheel geen herinneringen van ingrijpende gebeurtenissen.
Wat ze wel heeft zijn veel psychische/psychiatrische klachten vanaf de adolescentie: eetproblematiek, ‘het leven overkomt haar’ en excessief drinken. Ze leeft nu een geïsoleerd bestaan om zichzelf wat te beschermen tegen teveel prikkels en ‘triggers’. Ze heeft wel relaties gehad, maar uiterst complex en er zijn geen kinderen uit voortgekomen. Eerder heeft zij langdurige behandeling gehad voor burn-out. Vorig jaar heeft ze een psychologisch onderzoek gehad met als uitkomst sociale fobie en kenmerken van PTSS, maar niet hard gesteld aangezien er geen actieve herinneringen zijn.
Cliënte is de derde uit een gezin van 4 kinderen. Vader was altijd ziekelijk, dus je moest voorzichtig zijn. Daarboven twee zussen en daaronder een broer. Moeder was een moeilijk en onvoorspelbare vrouw, ze heeft de oorlog meegemaakt en veel klachten al gevolg daarvan. Moeder sloeg en was uiterst gemeen, weinig genegenheid. Nooit excuus of sorry. Vader was een lieve, zachte man. Vader is overleden toen zij 25 was, moeder toen ze 33 was. Er is nu geen contact met zussen en sporadisch met broer.
Ze heeft zelf een ‘gevoel’ dat er seksueel misbruik met vader is geweest. Ze wil wel weten wat er daadwerkelijk wel en niet gebeurd is, heeft het gevoel dan – hoe lang behandeling ook zal duren – ze daar wel verder mee zal kunnen.
Ik weet niet goed wat te doen: in het contact is ze zeker ‘bijzonder’ in de zin van niet goed te begrijpen/snappen, hoewel dit gaandeweg de maanden wel verbeterd is; in het begin ‘snapte’ ik haar helemaal niet. Ik heb – voor zover mijn kennis reikt over dissociatie/fragmentatie – dit uitgevraagd: ze is geen tijdsblokken kwijt, ze doet geen dingen die ze zich niet herinnert, wel is er sprake van veel dagdromen.
Ik weet dat er ‘durfal’-therapeuten zijn die EMDR zouden opstarten op een ‘trigger’ of fysiek signaal om te kijken wat er komt, maar ik weet niet of ik genoeg weet om dit te gaan doen. Misschien moet ik haar laten onderzoeken op dissociatie. Wat zijn jouw ideeën/ervaring hiermee?

Antwoord
De uitlokkende stimuli van de angst zijn duidelijk. Maar weet je waar ze precies bang voor is dat er gebeurt als ze ‘sigarettenrook’ ruikt of bijvoorbeeld de trap hoort kraken? Kortom wat is de ramp die ze denkt te zullen overkomen (UCS)? Heeft ze fantasieën over seksueel misbruik door vader? Is die informatie toegankelijk?
In dat geval zou ik het wel aandurven en vervolgens een EMDR procedure op die ‘rampfantasie’ loslaten, om te kijken of we daarmee haar angsten die haar dagelijks leven beperken zouden kunnen indammen. Maar als je het gevoel hebt dat je je daar niet vertrouwd mee voelt is dat misschien niet de beste weg.
In ieder geval lijkt mij het verstandig om haar dossiers ten aanzien van vorige behandelingen op te vragen, zodat je een beter idee krijgt van wat voor vlees je in de kuip hebt en hoe ze reageerde op eerdere interventies. Wat je kunt doen is insteken op angstklachten met een flashforward, de casus met video-opnamen inbrengen bij supervisie zodat je supervisor met de video mee kan kijken en je tips en suggesties kan geven ten aanzien van een mogelijke invalshoek en algemene visie op deze casus. Vind je het toch te moeilijk of te eng, overleg dan met iemand die meer ervaren is in het behandelen van hechtingsproblematiek en complexe PTSS.

Reactie
Er is wat tijd overheen gegaan: ik heb met cliënte niet duidelijk gekregen wat de ‘rampfantasie’ is bij die triggers, ze kon niet meer zeggen dan ‘angst’. Informatie over mogelijk seksueel misbruik is niet toegankelijk; ze ziet soms een schim, een flits en meent vader te herkennen, maar ze weet het niet zeker. Wel vertelde ze me klachten/ervaringen die mijns inziens duiden op dissociatieve verschijnselen. Ik heb een collega gevraagd – die erg ervaren is met complexe PTSS en dissociatie – nader onderzoek te doen bij haar. Hier kwam uit dat er geen sprake is van een dissociatieve identiteitsstoornis, maar wel van dissociatieve verschijnselen, met het advies aan mij met haar stabilisatietechnieken toe te passen. Ik heb het niet aangedurfd om te starten met EMDR, niet wetend waar uit te komen en of die weg nú het meest helpend zal zijn. Ik ben nu bezig op de weg van anticiperen op triggers, die geleidelijk aan minder vermijden, cognitieve ’trucs’ om ‘weggaan’ te herkennen en er weer ‘erbij’ te komen.
Momenteel heeft cliënte ook veel last van fysieke problemen (schildklier, bijnieren en nierproblemen) waarvoor ze regelmatig lichamelijk onderzocht moet worden en haar woordje moet doen, wat voor haar erg moeilijk is. Zulke situaties bereid ik wel voor met RDI en daarna laat ik cliënte de (toekomstige) film helemaal doorlopen totdat ze het gevoel heeft het aan te kunnen. Ik weet niet wat de uitkomst zal worden, wel dat het een langdurige behandeling zal worden, waarvan ik ook niet weet of EMDR in een later stadium wel aan de pas zal komen. Hartelijk dank voor je coaching.
>> TERUG

Ik heb een vraag je over een patiënt van mij. Het is een 40-jarige man met status na Mexicaanse griep met pneumonie en langdurige beademing. Tijdens opname in een ziekenhuis heeft hij een delier doorgemaakt. Thans is hij herstellende na uitgeput te zijn geweest met lage belastbaarheid. Hij heeft nu nog steeds last van flarden van herinneringen aan dromen waarbij hij ziet dat de beelden niet kunnen kloppen. De flarden zijn niet naar. Hij slaapt goed en ’s nachts heeft hij ook geen last van die flarden. De flarden kosten hem wel energie. EMDR is in principe niet mogelijk omdat er geen naarheid is. Heb jij nog ideeën over wat ik zou kunnen doen?

Antwoord
Zou je hem kunnen vragen of hij jou zou kunnen uitleggen dat hij ‘last’ heeft van deze flarden, maar dat ze tegelijkertijd op geen enkele manier emotioneel beladen zijn? Ik kan het mij niet voorstellen. Zou het kunnen liggen aan het woord ‘naar’ en is ‘spanning’ beter`? Er moet toch iets van belasting zijn, zou je denken. Waar komt anders die ‘last’ vandaan…
Vaak wordt de spanning past echt gevoeld als het juiste target is geselecteerd, de NC is geformuleerd, de emotie benoemd en de aandacht naar de plaats daarvan in het lichaam wordt verschoven. Dus eerst scherpstellen en dan kijken wat er gebeurt. Hou je me op de hoogte?

Reactie
Even een update. De patiënt is uiteindelijk niet bij mij in behandeling gekomen. Hij is via de huisarts naar een collega dichterbij verwezen.

>> TERUG

Mijn echtgenoot heeft hoogtevrees en vliegangst. Heeft nooit gevlogen, zegt dit ook nooit te zullen doen. Is ervan overtuigd neer te zullen storten als hij in een vliegtuig zit. Nu is het zo dat onze zoon al een aantal jaren in Jakarta woont en onze zoon wil graag dat zijn vader hem eenmaal bezoekt. Ik wil hem een behandeling voorstellen. Ik kan dit zelf doen, maar hem ook verwijzen naar een goede therapeut. Wat ook opvallend is, is het feit dat mijn man last krijgt als hij bijvoorbeeld onder een schuin dak moet zitten of slapen. Dit heeft hij voor het eerst ervaren in zijn jeugd op school, onder de kapstokken. Laatst raakte hij helemaal akelig in de machinekamer van een schip met allemaal knoppen, kranen, buizen etc. Het heeft niet te maken met engtevrees, want hij verdwijnt zo in de kruipruimte onder de vloer. Het heeft te maken met uitsteeksels.
Een paar weken geleden waren we in Aviodrome in een ouwe Boeing waar hij afschuw kreeg van het lage plafond en de bergruimtes boven de stoelen. Ik kan zijn precieze angst (target) niet vinden. Hij houdt gesprekken over (behandeling van) zijn vliegangst overigens ook erg af.

Antwoord
Dit lijkt me typisch een probleem dat je heel goed met een flashforward kunt aanpakken, tenminste als je geen andere targets kunt vinden die verklaren waarom hij nu deze klachten heeft. Zie de nieuwe Vraagbaak EMDR. Heb je die al? Je kunt natuurlijk ook verwijzen, maar ik zou het zelf doen.
>> TERUG

Graag wil ik je nog even lastig vallen met een casus. Ik heb het idee dat ik er zelf redelijk uitkom na de literatuur erop nageslagen te hebben, maar heb nog even de laatste feedback nodig.
Het gaat om een 50-jarige man die enkele maanden geleden ontslagen is (wat al enige tijd duidelijk was). Hij heeft in die tijd een andere baan aangeboden gekregen voor 2 jaar, maar heeft die uiteindelijk afgeslagen, omdat zijn baas hem vertelde dat er de (toen) komende 9 maanden nog werk voor hem was. Dit bleek uiteindelijk niet het geval te zijn en hij zit nu met niks. Kortom, een groot zelfverwijt, waarin hij erg blijft hangen. Komt er niet los van. Dus ik dacht….EMDR!
Ben vandaag begonnen en het liep totaal niet. Hij kan niet goed een plaatje helder krijgen van de situatie waarin het zelfverwijt een rol speelt. Hij zegt dat het gaat om meerdere situaties. Als eerste het afbellen van de nieuwe functie, ten tweede het gesprek met zijn baas en ten derde het enorme besef wat een ontzettende stommeling hij is geweest dat hij die baan heeft laten lopen. Dat is wat hij maar blijft herhalen.
Ik denk nu dat die eerste twee plaatjes gaan over schuld/zelfverwijt en dus dat de NC in dat domein zit. Het laatste plaatje gaat over machteloosheid. Als eerste zou ik dan dus de schuldplaatjes (of is het toch zelfwaardering?) moeten behandelen en dan het machteloosheidplaatje, klopt dat?
Ik vind het vrij lastig, omdat hij zegt nu geen gevoel te hebben bij de eerste twee plaatjes, omdat hij op het moment dat ze plaatsvonden er nog geen naar gevoel bij had. Dat is dus pas later ontstaan, toen hij besefte wat hij gedaan had. Dit laatste moment kan hij niet goed terughalen, omdat ook dit in fasen is gegaan en niet in een keer het besef is ontstaan. Van dit laatste moment, kan hij dus niet goed een plaatje maken. Kun je me hierbij even verder helpen?
Overigens heb ik nog 3 sessies in de verzekering. Omdat deze man momenteel geen baan heeft, kan hij meer sessies niet betalen. Ik denk dat als hij van zijn klachten afwil met behulp van EMDR, ik hem helaas naar de 2e lijn moet doorverwijzen.

Antwoord
Ja, het lijkt me toch juist wel een patiënt voor de eerste lijn. Moet met enig geluk in drie zittingen kunnen als je tenminste heel strak werkt: een target per zitting. Het gaat om ‘zelfbeeldbeschadiging’ (‘schuld’ doe je alleen als er sprake is van dood of zwaar lichamelijk letsel. Ik zou het ‘rechtdoor’ aanpakken (zie Praktijkboek EMDR). Welk plaatje moet hij oproepen dat hem nu nog het sterkst het gevoel geeft dat hij een stommeling is? Dat target eerst. Maar misschien is dat ook voldoende. Succes.

Antwoord
Hoe is het verder afgelopen?

Reactie
Oeioei, deze meneer ja! Dat is helaas verkeerd afgelopen, hij was echt niet ontvankelijk voor de EMDR. Hij vond het maar raar dat gezwaai voor zijn ogen en het irriteerde hem. Ik heb hem dus helaas niet kunnen overtuigen van de werking van EMDR en hij heeft ook na een (halve) zitting het contact afgebroken. Hij zei dat hij dit toch echt zelf moest oplossen, maar hij was wel teleurgesteld in mijn behandeling, hij had er meer van verwacht. Dus ik kan je niet vertellen hoe het met het effect van de EMDR is afgelopen, ik heb het nauwelijks kunnen proberen, hij liet zich niet helpen. Tot zover dus. Wel nog bedankt voor het meedenken en het nieuwe boek ‘Vraagbaak EMDR’ helpt ook erg goed.

>> TERUG

Ik ben bezig met de basisopleiding EMDR. Ik ben aan het ‘oefenen’ met EMDR in mijn praktijk en heb nu een vraag. Een collega die veel met EMDR werkt stelde voor dat ik hem aan jou zou voorstellen. Ik hoop dat dit goed is. Morgen zie ik namelijk een cliënte die graag EMDR wil doen, en bij wie mij dat ook passend lijkt. De vraag is alleen of ik dat zelf zou kunnen doen. Zij komt bij mij sinds 5,5 jaar, nadat zij een half jaar daarvoor een psychose had doorgemaakt, en daarvoor een paar maanden een PAAZ-opname had gehad.
Zij gebruikt nog altijd een onderhoudsdosis antipsychotica, maar heeft in al die jaren geen psychosen meer doorgemaakt. Inmiddels staat zij veel steviger op haar benen, heeft een nieuwe opleiding gedaan en wat vrijwilligerswerk. In onze sessies is zij zich nu meer en meer aan het richten op betaald werk, maar zij is bang weer ‘onderuit’ te gaan, en elke flauwte of spanning die zij ervaart, of fout die zij maakt, voedt deze angst. Mijns inziens heeft zij een PTSS, mede doordat de psychose gekleurd werd door haar werk en er veel schaamte bij haar leeft doordat haar collega’s haar ‘gek’ zagen worden.
Bij het bespreken van eventuele EMDR-sessies spraken we af eerst met een kleiner trauma te beginnen, iets uit haar jeugd. Inmiddels vraag ik me af of haar problematiek niet te complex is om met slechts de basisopleiding te begeleiden? Hoe meer ik er mee werk namelijk, en me er via de literatuur in verdiep, hoe meer ik ook mijn tekortkomingen zie, in elk geval op het gebied van ervaring. Ik hoor dan ook graag van jou of het verantwoord is voor mij om dit te doen. Overigens zou ik het wel willen, daar ligt het niet aan. Het is wat kort dag, morgen zie ik haar en verwacht zij EMDR te gaan doen, maar als het niet verantwoord zou zijn, laat ik het haar morgen graag weten. Of moet ik haar doorverwijzen?

Antwoord
Gewoon doen! Er kan niets mis gaan. Angst voor decompensatie is ons psychologen in het verleden vaak ingepraat, maar die angst wordt niet ondersteund door ervaringen in de praktijk. Uit een eerste pilot van meer dan 30 mensen blijkt namelijk dat traumabehandeling bij deze patiëntencategorie zonder al te veel problemen goed mogelijk is en dat in enkele gevallen zelfs ook de wanen en hallucinaties verdwijnen.

Reactie
Cliënte is net al geweest. Omdat ik twijfelde – en de cliënte vandaag een concrete situatie had over iets spannends op haar werk – heb ik een RDI-procedure gedaan. Niet uit de basisopleiding dus, maar het heeft mijzelf veel geholpen bij de EMDR-sessies die ik zelf krijg, en ik ben het praktijkboek aan het bestuderen…
Ik redeneerde dat het in elk geval als eventuele voorbereiding op EMDR haar draagkracht zou kunnen verhogen. Het werkte als een trein…waar zij bij aanvang hard huilend zich niet voor kon stellen dat zij maandag die klus zou doen en het af wilde zeggen, hebben we ‘moed’ en zelfvertrouwen’ naar boven gehaald en cliënte nam vol zelfvertrouwen stralend afscheid en heeft er weer zin in

Antwoord
Dat is mooi. Ze reageert dus fantastisch goed op EMDR. Nu even doorpakken.

>> TERUG

Ik heb een patiënt die in oktober ziek is geworden met griepachtige verschijnselen. Na twee weken ziekte heeft zij bij koorts een insult gekregen en is hard terecht gekomen op het gebied rond haar rechteroor. Uiteindelijke diagnose: herpes simplex encefalitis. Cognitieve stoornis door hersenletsel. Stemmingsstoornis door hersenletsel.
Inmiddels is zij redelijk hersteld. Er is restschade: zij kan minder prikkels hebben en kan bij vermoeidheid van het ene moment op het andere hard uitvallen. Van karakter is zij altijd wel enigszins driftig van aard geweest. Zij blijft pijn houden in het rechtergebied rondom haar oor. Onderzoek levert geen resultaat op. Wel blijkt dat er hersenschade is ontstaan en er is sprake van verlittekening in de mesotemporaalkwab. Ook voelt zij zich schuldig dat zij zoveel negatieve energie afgeeft aan haar dochters van 10 en 5 jaar. Zij geeft dan signalen af dat zij er beter niet meer kan zijn.
Het doel van mijn behandeling is te komen tot een betere balans tussen draagkracht en draaglast en het tijdig herkennen van signalen wanneer zij gas terug moet nemen. Daarnaast is het behandeldoel tot het komen van meer acceptatie van de huidige staat en het terugdringen van het schuldgevoel.
Ik ben met betrekking tot het verminderen van het schuldgevoel gestart met een EMDR oefening. Zij kan geen druk hebben op haar rechteroor (op die kant is zij dus bij het insult terecht gekomen). Zij heeft zelf lichte oordopjes meegenomen die haar minder belasten.
Nu de vraag: bij het luisteren naar de tikken ontstaat een scherpe pijn bij haar rechteroor die niet verdwijnt. Ik vraag mij af of het schadelijk kan zijn om haar de tikjes aan te bieden. Het heen en weer bewegen van haar ogen is geen optie, omdat haar evenwichtsgevoel zeer zwak is geworden en zij snel duizelig wordt.
Wat vind jij? Stoppen? Mevrouw is wel gemotiveerd Zij heeft voorgesteld dat zij wil gaan oefenen in het ontvangen van prikkels door haar rechteroor in lichte mate te gaan belasten met lichte muziek vanuit de koptelefoon. Op deze manier hoopt zij de tolerantie voor geluid te verhogen.

Antwoord
Ik zou de tactiele vorm van werkgeheugenbelasting gebruiken in dit geval: tappen op beide handen, alternerend, ongeveer 45 seconden per set. Daarnaast zijn er tal van andere werkgeheugentaken beschikbaar waarvan is aangetoond dat die werkzaam zijn. Maar heb je wel een target? En wat is je behandelhypothese? Welk beeld moet emotionele lading verliezen zodat haar klachten minder worden? Je kunt hersenletsel toch niet ongedaan maken, of begrijp ik het niet goed?

Reactie
Ben het geheel met je eens dat er onherstelbare schade is. Er is sprake van karakterverandering. Ik heb benoemd dat er aspecten zijn die je niet kunt veranderen, en aspecten die je mogelijk wel kunt veranderen: zoals het schuldgevoel dat er volgt na een emotionele uitbarsting, waarbij de patiënt concludeert ‘dat zij er beter maar niet meer kan zijn’. Ik heb twee uitgangspunten:
1. Maximale aanpassing aan de situatie. Anticipatie, correctie wanneer het fout gaat. Haar alert maken op een goede balans tussen draagkracht en draaglast. Voldoende pauzes nemen. In het geval van overprikkeling daar waar mogelijk, time out nemen. Haar echtgenoot is betrokken bij de behandeling. Hij assisteert bij het spitsuur rond het avondeten en corrigeert wanneer dit mogelijk is. Mevrouw is gemotiveerd. Zij begint de time out in de praktijk toe te passen, wanneer zij merkt dat zij te fel gaat reageren op haar dochters. Er is momenteel minder ruzie in huis. Zij heeft een start gemaakt met het spelen met spelletjes met haar dochters. Zij heeft gemerkt dat drie spellen haar overbelasten, maar dat zij er twee aan kan.
2. Werken aan een houdingsverandering wat betreft het schuldgevoel over haar klachten (het harde uitvallen). In plaats daarvan accepteren dat door ziekte verlies aan impulscontrole is ontstaan. Hier gebruik ik de EMDR bij. Mevrouw heeft weinig reflectievermogen. Ook de lange termijnherinnering is aangetast.
Ik werk met de herinnering aan recente gebeurtenissen die veel indruk hebben gemaakt. Mijn werkhypothese is dat wanneer zij met meer rust naar de situatie kan kijken, het correctievermogen mogelijk toeneemt.

Antwoord
Prima. Houd me op de hoogte alsjeblieft.

Reactie (vervolg)
Ik heb net mijn verslag geschreven. Wat betreft het komen tot een maximale aanpassing: de patiënt is zich steeds meer bewust dat zij baat heeft bij het voorkómen van overprikkeling en het nemen van een time out wanneer zij te fel gaat reageren. Door meer hiernaar te gaan leven zijn er minder ruzies thuis.
Uiteindelijk bleek dat EMDR niet kon worden toegepast omdat alle afleidende factoren – visuele, auditieve en tactiele prikkels – als te belastend werden ervaren. Een paar dagen geleden ontving ik een email van haar echtgenoot waarin deze meedeelde dat besloten was om momenteel af te zien van hulpverlenende instanties, omdat mevrouw hier te veel tegenop kijkt, waardoor zij onvoldoende rust kan vinden.
Dus ook de tactiele variant bleek niet mogelijk: doordat deze patiënt na een val als gevolg van een epileptische aanval een schouderblessure heeft opgelopen, ervaart zij de tikjes als pijnlijk (‘stroomscheuten’).

>> TERUG

Ik doe EMDR bij een getraumatiseerde vrouw (PTSS) uit Sierra Leone. Ik ben begonnen bij datgene wat haar momenteel de meeste machteloosheid oplevert, namelijk een steeds terugkerende nachtmerrie. Daarin wordt ze achtervolgd door haar dorpelingen, omdat ze geen Soweis wil worden (een Soweis is iemand die meisjes besnijdt). Target is dat ze zichzelf ziet staan, met achter haar een vrouw (boos gezicht) die een soort zwaard naar haar heeft opgeheven. De SUD van dit target is in enkele zittingen gedaald naar 0. Toch vertelt ze nu dat de nachtmerrie blijft terugkomen. Als ik vraag wat het verschil is tussen het target in de zitting bij mij (immers 0) en de nachtmerries, zegt ze dat tijdens de nachtmerries het is alsof ze weer helemaal in de situatie zit. Tijdens de EMDR kijkt ze van een afstand naar het beeld en tijdens de nachtmerrie wordt ze overspoeld. Ze zegt dat het wel hetzelfde beeld is, hooguit staan er tijdens de nachtmerrie nog meer dorpelingen omheen. Dankzij medicatie en dankzij de EMDR zegt ze dat ze wel weer sneller in slaap valt en zichzelf gerust kan stellen. Kan ik nog meer doen met EMDR om te bewerkstelligen dat de nachtmerries verminderen dan wel uitblijven?

 Antwoord

Dank je voor de casus. Een paar tips:

■ Wees er zeker van dat je oogbewegingen gebruikt en niet bijvoorbeeld ‘klikjes’. Voor dit soort indringende beelden geldt dat de afleiding tenminste even indringend – en dus afleidend – als de indringende beelden zelf moet zijn.

■ Is de SUD bij dit beeld echt 0? Het is enigszins moeilijk te begrijpen hoe het komt dat het beeld verwerkt is en de nachtmerrie – die een soort van intrusie van deze geheugenrepresentatie is – niet.

■ Target het beeld van het filmpje, dat in haar hoofd de nachtmerrie is, zelf. Er  een stilstaand beeld van maken en daarvoor de NC “Ik ben machteloos (ten opzichte van deze nachtmerrie)’ gebruiken.

■ Zou het kunnen dat er ook nog een ander thema in verstopt zit? Schaamte of schuld? In dat geval – als ze dat wilt benoemen – zou er ook nog een ander plaatje kunnen zijn, waarin dat nog meer tot uitdrukking komt (vooral bij het thema zelfverwijt speelt dat nogal eens).

■ Welke medicatie gebruikt ze nu? In het geval van sedativa zie je nogal eens dat de EMDR onvoldoende op gang komt of te snel een SUD=0 wordt aangeven. In dat geval kun je het beste de dosering van de medicatie zo wijzigen (in overleg met de voorschrijver) dat dit geen invloed op de EMDR behandeling heeft.

Reactie

Dank voor de reactie. Om alvast antwoord te geven:

■ Ik doe bij deze vrouw inderdaad oogbewegingen.

■ Ze zegt dat de SUD 0 is, vandaar ook dat ik ook niet begrijp dat de nachtmerrie toch blijft terugkomen.

■ Het target is hetzelfde beeld als in de nachtmerrie, zegt ze.

■ Een complicerende factor zou kunnen zijn, dat ze met “voodoo” verbannen is uit het dorp in Sierra Leone. Daardoor slaan cognitive interweaves als “Je bent nu veilig” minder goed aan, omdat zij er niet zeker van is dat de voodoo, dan wel het vervloekt zijn, haar niet achtervolgt tot in Nederland. Ik heb gevraagd wat haar zou kunnen helpen om de voodoo hier op te heffen: daarvoor heeft ze heilig water nodig uit een bepaalde kerk in Nederland. Als ze dat om haar bed heen sprenkelt slaapt ze rustig. Maar nu was het heilig water op….. ze probeert dus een nieuwe fles te halen.

■ Het thema schuld kan ook meespelen, omdat oma haar bij haar overlijden heeft gevraagd de taak van Soweis van haar over te nemen (moeder was al overleden). Kan ik nog nader uitvragen inderdaad.

■ Ik weet uit mijn hoofd niet welke medicatie ze gebruikt, of het antidepressiva en/of sedativa zijn. Ik ga nu eerst op vakantie! en bij terugkomst zoek ik het op in haar dossier.

 Antwoord

Succes! Ja, die Oma zou ook nog een target kunnen zijn. Misschien is de crux wel dat Oma (in haar gedachten en middels een interweave) eerst een soort van toestemming moet geven.

 Reactie

Daar ben ik weer. Ik heb inmiddels nagekeken welke medicatie deze cliënt gebruikt. Ze gebruikt Mirtazepine (antidepressivum en i.v.m. de slaapklachten) waaraan is toegevoegd Citalopram vanwege onvoldoende effect. Daarnaast gebruikt ze Topiramaat, een anti-epilepticum wat een gunstig effect zou hebben op nachtmerries en herbelevingen. Bij mijn weten geen sedativa dus. Ze zegt wel minder angstig te zijn na een nachtmerrie dankzij de EMDR tot nu toe en de medicatie, maar de nachtmerries blijven nog wel komen.

Ik heb met haar besproken waar we tot nu toe over gemaild hebben. Ze begreep het goed, en bij het benoemen van het mogelijke volgende thema (na de machteloosheid), schuld, zat ze direct instemmend te knikken. Ik heb haar hierover laten vertellen, en het naarste plaatje daarvan is dan dat ze tegen Oma “Ja” zegt (op de vraag/of eigenlijk is het meer een opdracht dat ze Soweis moet worden), terwijl er allerlei dorpelingen omheen staan. Daarom durft ze ook geen “Nee” te zeggen, terwijl ze dat van binnen wel denkt. Op dit target zijn we nu de EMDR aan het vervolgen met als thema ‘schuld’. Via cognitive interweaves (“Zou je oma gewild hebben dat jij hier zo onder zou lijden, dat je er zelfs een vlucht naar Nederland voor hebt over gehad?”) imagineert ze nu dat de enige begrijpende oudere vrouw in het dorp die aan haar kant stond, haar komt helpen om denkbeeldig met oma te praten. Ik heb hier nu 1 sessies aan besteed. De SUD is al wel verminderd, maar nog geen 0, Dus: wordt vervolgd. 

 Antwoord

Prima. Dit is de goede weg.

>> TERUG

Het zou heel prettig zijn als je even met mij zou willen meedenken. Onlangs werd mij als eerstelijnspsycholoog door een huisarts een patiënt verwezen, die jarenlang bij een loslopende psychiater onder behandeling was. De betreffende psychiater heeft zichzelf gepensioneerd, maar heeft de doorverwijzing van deze patiënt niet goed geregeld. De huisarts stuurde hem toen maar door naar mij; in eerste instantie zelfs zonder verwijsbrief. Omdat de psychiater in de loop der jaren nauwelijks naar de huisarts had gerapporteerd en deze zelf geen goede informatie had, ben ik via omwegen wat meer over de eerdere behandeling te weten gekomen. Onder meer dankzij een, door de apotheek ter hand gestelde, indrukwekkende lijst met medicatie, waaruit ik kon afleiden, waaraan de psychiater als diagnose(s) had gedacht. Ik kan er echter weinig mee. De psychiater dacht aan van alles, maar bereikte niets en gaf volgens mijn patiënt alleen maar medicatie, zonder psychotherapie. Sinds een jaar neemt de man overigens helemaal geen medicijnen en hij wordt noch beter, noch slechter. Van zo’n geschiedenis word ik uiteraard niet vrolijk, maar de patiënt nog minder.
De patiënt is een Nederlander van Turkse afkomst. Hij heeft tot een jaar of tien geleden goed gefunctioneerd, volgens eigen zeggen. Toen kreeg hij Hodgkin en ging hij bijna dood. De ziekte is voor hem een heel traumatische ervaring geweest. Zodanig, dat hij zich inmiddels sterk heeft geïsoleerd, bomvol flashbacks zit, nergens heen durft, dat hem kan doen herinneren aan de ziektetijd, zijn hele familie om die reden ook buitensluit, niet durft te werken, niet in mijn wachtkamer durft te zitten, etc., etc. Hij wil beslist door een vrouw worden behandeld en durft ook niet in een groep. Een bezoek een paar maanden geleden aan een GGZ-instelling bij hem in de buurt liep voor hem op een teleurstelling uit; hij is toen boos weggelopen, omdat men hem groepstherapie voorstelde, op advies van zijn vroegere psychiater, die hem zelf nota bene jarenlang individueel behandeld heeft.
Het liefste zou ik deze man voor een intensieve behandeling laten opnemen in een kliniek voor PTSS. Volgens mij is de diagnose namelijk een heel slecht behandelde PTSS. Maar: ik krijg hem niet buiten de stad en denken aan een opname roept heftige flashbackangsten op. Hij wil wel graag hulp.
Wat te doen: mijns inziens zou een goede eerste stap zijn na te gaan of deze man geschikt is voor EMDR. En dan ook door een echt goede EMDR-therapeut in zijn stad. Van een van deze collega’s kreeg ik echter het volgende antwoord:
“…..een ingewikkelde casus, lijkt me, die inderdaad een intensieve behandeling vraagt. Ook omdat de traumatische herinnering al zoveel schade aangericht heeft in het verdere leven van deze man.
Mijn eerste reactie is: ja, die man moet geholpen worden, maar als ik me dan realiseer hoe weinig draagkracht hij heeft, en wat je in de eerste lijn (niet) kunt bieden aan extra ondersteuning en opvang, dan denk ik dat het niet verantwoord is hier zelf aan te beginnen. In een zo kwetsbare situatie kun je de wankele stabiliteit nog verergeren als je niet goed onderbouwd kunt werken.

Antwoord
Inderdaad een hele trieste casus. Een evidence based behandelaanpak is hem jarenlang onthouden begrijp ik. Ik heb daarom een andere visie dan je collega. De weinige draagkracht en ‘de wankele stabiliteit’ waarover gesproken wordt lijkt mij vooral het gevolg van de onbehandelde PTSS en de slechte ‘behandeling’ door deze psychiater en daarom juist eerder een reden tot juist wel behandelen dan tot juist niet behandelen. Een PTSS ontregelt nu eenmaal snel, maar als je het trauma adequaat behandelt kunnen de klachten snel verminderen, waardoor hij beter kan slapen, zich beter kan concentreren en kan hij beginnen zijn leven weer enigszins op de rit te krijgen.
Dus mijn advies zou zijn: als hij gemotiveerd is voor een goede behandeling: snel aan de slag ermee.
>> TERUG

Ik heb de volgende supervisie vraag. Bijna twee jaar terug had ik een jongen van 18 jaar in behandeling met ASS problematiek (PDD NOS) die al enige tijd kampte met de angst om homo te zijn. Deze angst was begonnen toen een andere jongen op een gegeven moment zei dat ‘als je je erg verzet tegen homo’s, je het meestal zelf bent’. De jongen begon hierover te malen en dit nam steeds heftigere vormen aan en wel in de vorm van dwanggedachten en sterke impulsen jongens te willen zoenen. Hij is er echter van overtuigd geen homo te zijn. Hij zit in een vriendenclub die altijd stoere verhalen vertellen aan elkaar over seks en niets ophebben met homo’s. Hij is bij cognitieve gedragstherapie terecht gekomen vanwege de dwanggedachten, maar had hier geen goede ervaring mee. Hij moest – als een soort van exposure – naar bepaalde videofilms kijken. Dit had een totaal tegenovergesteld effect en de dwangmatigheid verergerde. Samen met zijn ouders heeft hij toen besloten te stoppen met die therapie. Enkele maanden later kwam hij bij mij.
Ik ben begonnen met RDI, gericht op versterking van positieve kracht in hemzelf, want hij was er slecht aan toe. Hij was min of meer uitgeput van de dwangmatigheid, depressief, had suïcide neigingen en zijn studie kon hij nog moeilijk opbrengen. De RDI had een onverwacht positief effect. Zijn ouders kwamen de dag na deze sessie naar me toe en vertelden dat ze hun zoon sinds anderhalf jaar weer eens vrolijk hadden gezien, rustig en zonder de dwanggedachten.
Voor het eerst leek er dus iets aan te slaan en ze vroegen wat ik had gedaan met ‘de klikkentherapie’. Ik heb een en ander uitgelegd en ben daarna verder gegaan met EMDR en het desensitiseren van de voor hem nare gebeurtenissen rondom de idee van homo zijn. Hij heeft daarna anderhalf jaar geen last meer van gehad van de dwanggedachten en -impulsen. Had een enkele date met een meisje en voelde zich daar heel goed bij. Sinds enkele maanden zijn de dwanggedachten echter weer terug gekomen. Directe aanleiding was dat hij het voetballen weer had opgepakt en onder douche de dwanggedachten weer begonnen. Als complicerende factor is er nog bij gekomen dat hij, steeds als het over seks in het algemeen of over homo’s in het bijzonder gaat, rood wordt. De jongen is inmiddels 20 en heeft duidelijk lijdensdruk.
De jongen heeft mij weer opgezocht, Ik heb inmiddels een eigen praktijk en hij hoopte middels de ‘klikkentherapie’ weer op een soortgelijk ‘wonder’. Ik heb hem laten weten wat de reden is dat de RDI de eerste keer zo goed aansloeg en dat het niet gaat om een of andere ‘wondertherapie’. Ik heb zijn verwachtingen dan ook wat getemperd. We hebben weer RDI gedaan. Dit had enig effect maar niet meer zo spectaculair als de eerste keer. Daarnaast heb ik EMDR gedaan op enkele situaties waarin hij erg rood werd en welke hij als pijnlijk ervoer. Met de NC en PC in het domein van zelfbeeld. De NC zakte tot 0,5 en de PC daalde tot 6.
Er vinden echter steeds weer nieuwe situaties van rood worden plaats en het is voor hem erg lastig om het rood worden te accepteren, zolang het nog zo is. Hij geeft aan de resource van sterkte nodig te hebben om hier beter mee om te kunnen gaan, maar heeft weinig ervaringen waarin hij deze kwaliteit voelde. Behalve dan de ervaring die hij 2 jaar geleden had en die ik bij de eerste RDI gebruikt heb. Ik heb hem nu de opdracht gegeven uit te gaan zoeken wat hem, naast die ervaring, nog meer zou kunnen helpen om zich sterker te voelen.
Mijn vraag is of EMDR hier verder nog iets mee kan. Heb je nog een tip voor me?

Antwoord
Een paar vragen en gedachten die ik heb.
■ Wat bedoel je met “De NC zakt tot 0,5, de PC daalt tot 6”. De geloofwaardigheid van de NC wordt nimmer beoordeeld en die van de PC pas als de SUD 0 is. Bovendien stijgt de PC doorgaans. Bedoel je SUDs? Ik snap het niet.
■ Je hebt RDI gedaan, dus je hebt een vervolgcursus gedaan? Heb je al eens met je supervisor gesproken over deze casus?
■ Welke gebeurtenis had de dwanggedachten over het homozijn weer doen oplaaien? Wat is daar stuk gegaan? En heb je dat al ‘getarget?’
■ Waar is hij precies bang voor als hij rood wordt? Welke ramp vreest hij dan? Dat ze zullen denken dat hij een homo is? So What? Wat denkt hij precies dat er gebeurt (in zijn stoutste droom) als dat ‘uitkomt’? Als je dat (dat schrikbeeld) nu eens ‘target’? Dus direct op deze fantasie. Dat heet een ‘flashforward’. Dat eerst SUD=0 (NC= “Ik ben machteloos”) maken en dan eens kijken wat er gebeurt. Ik denk dat je dan wel iets (de angel) te pakken hebt.

Reactie
Ik heb de flashforward inmiddels uitgevoerd bij mijn cliënt. Het targetbeeld is dat hij zichzelf ziet staan terwijl anderen hem uitlachen, omdat iemand aan anderen heeft verteld dat hij homo zou zijn (vanwege het rood worden) en iedereen lacht hem daarom uit. De NC is “Ik ben machteloos”en de PC: “Ik kan het aan”. Bij start is de SUD 7 en de VOC 1. Emotie: angst. De spanning in zijn lichaam voelt hij in zijn buik.
De SUD komt aan het eind van de behandeling uit op 0. Het bleek nodig dat ik regelmatig cognitieve interweaves deed. De VOC kwam uit op 6. Een VOC van 7 lukte hem net niet zegt hij. Er is dus nog iets mee.
Voor deze jongen is het moeilijk om te mentaliseren. Mogelijk vanwege ASS problematiek (PDD NOS). Hij heeft wel een gewone goede intelligentie. Soepele denkprocessen zijn echter lastig voor hem. Dit wordt waarschijnlijk nog eens versterkt door zijn dwangmatige kant. Ik werk nu middels cognitieve middelen (CGT) aan versterking van het mentaliseren en met name het herkennen van denkfouten en anders leren te denken. Om daarna te kijken of het nodig is om mogelijk nog een keer een flashforward te doen met de bedoeling op VOC 7 uit te komen.
Het effect van de EMDR en met name de flashforward is op dit moment dat hij duidelijk minder last heeft van angst voor rood worden. Ook is het zo dat hij geen situaties meer vermijdt waar mogelijk over homo zijn of over seks gepraat wordt. Het is meer hanteerbaar voor hem. Stapje voor stapje gaat hij dus vooruit. Bedankt voor je waardevolle tips.

Antwoord
Heb je nog gevraagd wat hem tegenhoudt om volledig te geloven dat hij dit soort situaties aankan? En dus welke gebeurtenis voor hem gevoelsmatig bewijst dat hij dat niet kan? Dat is dus nog een herinnering/target voor EMDR.
Kijk vervolgens inderdaad de volgende keer ook of de flashforward nu helemaal is gedesensitiseerd of dat je daar nog verder mee moet.

Reactie
Ik heb de jongen gevraagd wat hem tegenhoudt om volledig te geloven dat hij het aan kan. Hij geeft aan dat er geen gebeurtenissen of beelden zijn die hiervoor zorgen. Het heeft voor hem vooral te maken met de dwangmatige gedachten. Hij is vooral bang dat deze gedachten weer terug komen. Zodra hij daar teveel mee bezig is, worden die dwanggedachten weer erger. Hij wil er dus liever niet teveel aandacht aan besteden. Ik heb er even aan gedacht om als target te nemen het moment dat hij voor het eerst deze dwanggedachten kreeg, maar ik merk dat hij dit liever niet wil. Ik laat het daarom voor dit moment zitten. Hij merkt positieve resultaten, omdat hij geen angstgevoelens meer heeft in zijn buik bij de idee rood te worden en ook activiteiten als voetbal niet meer vermijdt. Op dit moment werk ik vooral middels cognitieve gedragsmethodieken met hem aan anders denken, en het versterken van kwaliteiten die hij kan inzetten bij voor hem spannende situaties, middels onder andere RDI. Ik heb met hem afgesproken om tegen het eind van de behandeling nogmaals een flashforward te doen en dan te kijken hoe het staat met het volledig geloven dat hij het aankan.

Antwoord
Jammer, dat hij niet verder durft te gaan. Ik begrijp dat je nu eerst even afwacht en het traject nu even op een andere manier uitvoert. Ik zie een mogelijkheid voor een flashforward op de angst zelf, namelijk zijn mentale representatie van het schrikbeeld dat de gedachten weer terugkomen, zijn ultieme angst, zoals hij zelf zegt. Wat gebeurt er dan in zijn beleving als zijn gedachten terugkomen; tot welke ‘ramp’ leidt dat? Als hij daar een voorstelling van durft of kan maken zit je goed.

Reactie
Het is al weer een tijdje terug dat je mij je suggesties gaf. Er heeft een vakantie tussen gezeten zowel van mijn patiënt als van mij, vandaar dat ik je nu pas terugschrijf. De jongen (die kampte met dwanggedachten en -beelden over homo zijn) wilde niet meer verder met de flashforward op de dwanggedachten zelf. Hij had tijdens de vakantie gemerkt dat het een stuk beter ging, had aan zijn beste vrienden verteld dat hij last heeft van dwanggedachten (een van zijn angsten was dat zijn vrienden erachter zouden komen) en heeft besloten dat de behandeling voor hem voldoende heeft opgeleverd. Ik heb hem laten weten dat mijn voorstel was om toch nog een flashforward te doen op de angst voor de dwanggedachten zelf (schrikbeeld dat ze terug komen), maar daar wilde hij niet meer aan.
Ik wil je in ieder geval bedanken voor je zinvolle tips, die ik zeker bij andere patiënten met dwangproblematiek wil gaan toepassen, daar waar EMDR geïndiceerd is.

Antwoord
Dank je voor de update. Fijn dat het zoveel beter met hem gaat. Goed gedaan. Misschien komt hij nog eens terug om hiermee verder te gaan.
>> TERUG