Ik zie nu al drie jaar een vrouwelijke patiënt bij wie vermoedelijk sprake is van persoonlijkheidsproblematiek. Geen borderline persoonlijkheidsstoornis maar misschien wel een borderline-persoonlijkheidsorganisatie. We zijn vorige week met EMDR begonnen gericht op een beschadigende ervaring die ze had toen ze 6 jaar oud was.

Het ging hierbij om één van de geselecteerde herinneringen in het ‘rechtsom’-protocol op een situatie bij de schooltandarts. Haar naam stond niet op de lijst. Deze gebeurtenis geeft haar nog steeds het gevoel dat ze niets is. .

De lading van het beeld is één puntje gezakt in de eerste sessie. De patiënt wil steeds dat het bange en verdrietige kind het beeld verlaat en dus de school uitgaat. Het lijkt wel of ze niet bij het verdriet wil of durft te komen. Moet ik op deze manier doorgaan?

 

Antwoord

Gewoon doorgaan zou ik adviseren. Maar ik snap het niet helemaal als je zegt dat je patiënt steeds de school uit wil gaan. Wanneer gebeurt dat? Tijdens processing, dus in de desensitisatiefase? Maar dat is toch goed? Of begrijp ik het niet goed? Mijn andere vraag is hoe de back to targets verlopen? Kun je daar een voorbeeld van geven?

 

Reactie

Dat ‘uit de school lopen’ gebeurde inderdaad tijdens de desensitisatiefase. Hierna ging het bij back to target weer omhoog naar SUD 10, terwijl het daarvoor al van 10 naar 8 was gedaald. Vervolgens daalde het evengoed weer van 8,5 naar 8. Toen moesten we stoppen omdat de anderhalf uur om waren. Dit was vorige week. Morgenochtend zie ik haar weer een uur, maar daarna pas over ruim een maand.

Ik denk dat ik het proces op zich wel goed snap, maar ik vraag me af of dat weglopen uit de school niet ook een vorm van vermijding is? Misschien duurt het gewoon te lang. Ik ben als eerstelijnspsycholoog tot op heden gewend dat 95 procent van de patiënten binnen een sessie een SUD van 0 hebben bij hun plaatjes, en ben daarom nog steeds laaiend enthousiast over EMDR.

 

Antwoord

Nee dit is geen vermijding. Deze term bestaat binnen EMDR eigenlijk niet. Alles is in feite ‘processing’. Maar je moet wel goed opletten. Want als bij het back to target-gaan je SUD verspringt, en dus niet gelijkmatig afloopt maar soms ook omhoog gaat, dan staat je plaatje meestal niet ‘op de seconde’ stil. En dat moet wel! Als het niet op de seconde stil staat, benoemt de patiënt steeds andere en desensitiseer je in feite steeds weer een ander plaatje.

 

Twee andere dingen aan de back to target-strategie die van essentieel belang zijn:

 

  1. Wat de therapeut allereerst zeker moet weten is dat de patiënt echt snapt dat het om de spanning van nu gaat. De spanning van toen (bijvoorbeeld hoe machteloos zij zich voelde toen haar naam niet op het lijstje stond) kan immers nooit minder worden: dat was nu eenmaal zo. We kunnen de geschiedenis jammer genoeg niet herschrijven. Waar het wel om gaat is de naarheid te bepalen van het plaatje waarop te zien is hoe het meisje reageerde, toen zij merkte dat haar naam er niet bij stond. Het is daarom belangrijk om te controleren of je patiënt ergens de instructie verkeerd begrepen heeft. Kun je als therapeut bijvoorbeeld die hoge spanning bij de patiënt ook echt observeren op het moment dat ze naar het plaatje kijkt? Is, met andere woorden, de SUD waarneembaar bij de patiënt? Ik noem maar wat: zweten, gespannen gelaatstrekken, is er dus echt zichtbare lading? Of rapporteert de patiënt op een betrekkelijk rustige manier (‘Gaap’): ‘De SUD is 8’? In het laatste geval is het aannemelijk dat de patiënt het over de naarheid van toen heeft.

 

  1. Een ander probleem met de back to target-strategie is dat de therapeut soms onvoldoende inzoomt op die elementen en aspecten die het actuele geheugenbeeld nog echt naar maken. Dus wat je patiënt ziet in het plaatje. In dit geval: ‘het verdriet in haar gezicht’ is. Het gevaar is dat echter dat de patiënt dan alleen focust op het gevoel van verdriet, maar het gaat er dus m wat ze ziet. In het laatste geval is dan de vraag van de therapeut: “Wat zie jij in het plaatje dat je nu het gevoel van verdriet geeft?”

In dat geval zou de patiënt kunnen zeggen: “Het is de blik in haar ogen die mij nu weer een somber gevoel bezorgt.”

Jij reageert daarop met: “Concentreer je op die blik in haar ogen.”

 

Dit lijkt me een patiënt die je goed moet kunnen behandelen, maar als je het niet goed snapt, maak dan een video-opname die je met je supervisor kunt bespreken. Heb je al een supervisor?

 

Reactie

Ik lees uit de tekst van het protocol voor dat het om de spanning van nu gaat en niet om hoe naar ze zich toen voelde. En ook dat het om een stilstaand beeld gaat en niet om wat er vlak na, of ervoor gebeurt. Het is een intelligente vrouw. Ik denk dat ze dat wel voldoende begrepen heeft.

Wat ik bedoelde met vermijding is dat ze tijdens de desensitisatiefase wegloopt, terwijl dat in het echt niet is gebeurd. Dat was omdat ze dat verdriet niet meer wilde voelen, zei ze. De SUD ging toen in de eerste sessie wel omhoog, omdat ze zich schuldig voelde dat ze het meisje in de steek liet.

Het (zelfde) beeld waar we vandaag in de tweede sessie mee zijn gestart, veranderde bij back to target. Dan kijkt het meisje omhoog in plaats van omlaag zoals in het oorspronkelijke beeld. Je zegt toch: “Zoals het beeld nu in je hoofd ligt opgeslagen?” Het meisje keek vandaag omhoog bij back to target, omdat ze hoop voelde dat ze geholpen zou worden. Ik vraag dan wat ze in het beeld ziet dat haar momenteel zo naar doet voelen. Dan zegt ze bijvoorbeeld dat ze zo alleen is. En dan zeg ik: “Wat zie je in het plaatje? Wat maakt dat je het nog die 7 geeft qua naarheid, als je naar dat plaatje kijkt?”

Ze reageert met: “Ze staat daar alleen tegen de muur geleund.” Ook nu gaat de SUD van 8 naar 7, vervolgens weer naar 8 en weer naar 7.

 

Maar misschien moet ik inderdaad nog meer focussen op wat ze precies ziet?

Overigens heb ik de eerste EMDR-sessie mijn handen voor haar ogen bewogen, maar vandaag op haar rug geklopt ter hoogte van haar schouders (afwisselend links en rechts). Dat doe ik vaker met patiënten: het werkt net zo goed. Ik heb soms het idee dat dit beter en makkelijker werkt, zowel voor mijzelf als voor de patiënt. Of word ik nu geroyeerd?  : )

Tijdens de eerste sessie was de spanning in haar gezicht duidelijk zichtbaar. Vandaag kon ik het niet zien maar wel ‘voelen’. Inmiddels is de SUD van 10 naar 7 gedaald, maar niet in een rechte lijn naar beneden. Na de eerste EMDR-sessie was ze erg moe, maar de dagen er na heeft ze nauwelijks last gehad. Ik hoop dat je hier wijs uit wordt.

 

Antwoord

Je vertelt over een soort ‘rescripting’ dat plaatsvindt tijdens het desensitiseren: het meisje loopt weg. Dat had ze toen misschien willen doen, maar heeft het toen niet gedurfd? Maak je daar alsjeblieft geen zorgen over. Het ‘processing’ van de patiënt gaat zoals het gebeurt. Daar hoef je je als therapeut – zeker qua inhoud – niet mee bezig te houden. Het enige waar het om gaat is of het proces nog ‘loopt’, er nog beweging (‘movement’) is.

Niemand gaat je royeren hoor maar ik wil je wel een tip geven. Als we een ding hebben kunnen leren van bijvoorbeeld het toepassen van ‘klikjes’ in plaats van ‘oogbewegingen’, dan is het wel dat het vertrouwen in het eigen idee dat een andere methode ‘net zo goed werkt’ niet op feiten is gestoeld. Er is een studie die laat zien dat oogbewegingen een factor vier beter werken dan de klikjes. Dat is ook wel logisch omdat oogbewegingen nu eenmaal veel meer werkgeheugen opsouperen dan klikjes. Interessant is dat als je het patiënten zelf vraagt, de meerderheid aangeeft dat de klikjes beter werken. En ik vermoed zo dat tikken op de schouder ook niet veel werkgeheugen vraagt. In ieder geval heel wat minder dan het volgen van de ogen met de vingers ‘zo snel als je kunt’.

 

Ik denk dat je, wat de behandeling betreft, op het goede pad zit en lekker moet doorgaan met  EMDR bij deze mevrouw. Misschien moet je alleen wat meer geduldig zijn, maar ik denk ook dat jouw EMDR sterk gaat verbeteren als je supervisieafspraken maakt.