Beantwoord door: Ad de Jongh
Bij mij is een 40-jarige vrouw aangemeld met PTSS-klachten
en somberheid, na een overval in haar winkel. Een jongen en
een meisje kwamen binnen op het moment dat zij alleen in
de winkel was. De jongen bedreigde haar met een mes en
schreeuwde: “Geld, geld, overval, overval!” Zij riep haar man,
die er niet was, in de hoop dat de overvallers bang zouden
worden en weg zouden gaan. Dat is gelukkig ook gebeurd.
Zij gaat nu niet meer alleen het huis uit. Ze voelt zich niet in
staat om voor haar gezin te zorgen of buitenshuis te werken.
Ze komt uit Armenië en is met haar gezin gevlucht omdat zij
zich daar onveilig voelde. Het gezin heeft tien jaar in een AZC
gewoond. Momenteel hebben ze een verblijfsvergunning en
ze wonen in een aan hen toegewezen huis. Haar man werkt
niet vanwege gezondheidsproblemen. Door financiële problemen
hebben zij inmiddels de winkel van de hand moeten
doen. Daarbij komt dat ze al jaren last heeft van het prikkelbare
darmsyndroom en daar nu extra veel last van ondervindt.
Ze ligt drie tot vier dagen per week in bed met buikpijn.
Momenteel ziet zij ‘bijna de hele dag en vooral ’s nachts’ de
jongen voor zich, die haar dan in haar buik steekt (dit is niet
werkelijk gebeurd). Vervolgens heeft het verhaal steeds een
andere afloop: de ene keer ligt ze bloedend op de grond, een
andere keer dood, soms ligt ze in de ambulance; er is niet
altijd politie bij…
Ik ben gestart met het beeld dat zij de hele dag voor zich
heeft waarop de jongen met een mes in de winkel schreeuwend
voor haar staat. De NC is: ‘Ik ben machteloos’, de SUD
is 10. Ze ervaart spanning in heel haar lichaam.
We hebben een uur gewerkt met oogbewegingen. De SUD
bleef 10. Ik heb steeds gecheckt of zij een cijfer gaf aan de
spanning van NU. Ook de sessie daarna bleef de SUD 10. Opmerkelijk
was dat zij op de vraag: “Wat komt er op?”, steeds
een andere afloop van het verhaal rapporteerde en ook leek
te verdwijnen in haar verhaal. Ik besloot daarop om cognitive
interweaves te gebruiken, met vragen als: “Is dit werkelijk
gebeurd?” Het antwoord was steeds “Nee” (soms nadat ze
eerst “Ja” had gezegd). Op deze manier bleef ze meer aanwezig.
Ik liet haar ook hardop herhalen: “In werkelijkheid heeft
de jongen mij niet gestoken”, etc, gevolgd door een set. De
SUD bleef echter 10. Het meest nare aspect van het plaatje
bleef het mes.
Ik heb nogmaals met haar gesproken over haar leven in Armenië
en hierop doorgevraagd, op zoek naar associaties en
herinneringen die haar in deze parten zouden kunnen spelen.
Ze blijft aangeven dat ze uit deze periode in haar leven
geen traumatische herinneringen heeft, en er ook niet over
heeft gehoord of gelezen. Ze kan ook niet benoemen wat
nou precies de dreiging was waarvoor ze zijn gevlucht.
Ik heb deze casus inmiddels besproken in mijn EMDR-intervisiegroep.
Hier ontstond het idee om een ander targetbeeld
te nemen, namelijk het antwoord op de vraag: “Als je
kijkt naar hoe de overval in jouw hoofd afloopt, wat is dan
nu het meest nare beeld om naar te kijken?” Zij noemt dan
het beeld: “Ik sta voorovergebogen met het mes in mijn buik
en ik heb bloed aan mijn handen.” Ik ben weer met EMDR
begonnen, maar na een heel uur (oogbewegingen en veel
cognitive interweaves) was de SUD nog steeds 10. Zo ook in
de daaropvolgende sessie. Het meest nare aspect van het
plaatje is het mes in haar buik.
Mijn vraag is dus: zit ik wel goed? Deze mevrouw lijdt enorm
en ik wil niet het risico lopen dat ik op de verkeerde weg zit
en daarmee haar lijden versterk. Soms vraag ik me af of het
niet zakken van de SUD een functie heeft, en zo ja, welke?
Storend vind ik ook dat zij al enkele keren heeft afgebeld wegens
buikpijn. Ik wil echter eerst zeker weten of ik zelf niet
een (protocollaire) fout heb gemaakt.
Antwoord
Ik zou zo graag videobeelden willen zien om het te snappen.
In feite lijkt het me, dat dit niet zo moeilijk hoeft te
zijn, maar werken met mensen uit andere culturen heeft
vaak moeilijkheden die je niet zo begrijpt. Enkele vragen
en suggesties:
– Ik begrijp dat ze al langer darmklachten heeft. Ik vraag
me af of die angst om in haar buik gestoken te worden
en de toegenomen pijn in haar onderbuik, met elkaar
te maken hebben. Als zij in de associaties ook een messcherpe
ciet op deze pijn focussen en volg de associaties.
– Is de werkgeheugenbelasting ook echt maximaal?
Dus: oogbewegingen zo snel als zij (net) kan volgen?
– Zie je ook echt de angst? Of is de SUD wel 10, maar
observeer je lichamelijk en non-verbaal niet veel spanning?
– Beoordeelt ze echt de spanning in het plaatje (zoals ze
er bij jou in de behandelkamer naar kijkt) of zou ze kunnen
bedoelen met SUD=10: “Het is toch naar om een
mes in je buik te hebben?”(SUD=10)?
– In het boek ‘Vraagbaak EMDR’ staan verschillende casus
met de titel ‘Als de SUD niet naar beneden gaat’.
Heb je die bekeken?
– Zou het sowieso niet erg verstandig zijn om met een
supervisor naar een video-opname van een behandelzitting
te kijken? Dat levert vaak nieuwe gezichtspunten
op.
Reactie
Dank je. Ik zie haar morgen weer. Dan zal ik er in elk geval
goed op letten dat ik de snelheid van de oogbewegingen
maximaal laat zijn. Ten aanzien van wat je schrijft over de
SUD: ik meen dat ik dat heel goed in de gaten heb gehouden.
Ik zal het in elk geval als aandachtspunt blijven houden. Ik
had de hoofdstukken in de Vraagbaak er al op nageslagen,
dat was zo ongeveer het eerste wat ik deed. Dat was in eerste
instantie ook ondersteunend.
Reactie (vervolg)
Na jouw reactie heeft mijn patiënt eerst eenmaal afgezegd.
Ze voelde zich niet goed vanwege de buikpijnklachten. De
keer daarna is ze wel gekomen, maar ze voelde zich ook beroerd.
Haar keel zat ‘dicht’, ze had veel keelpijn en kon nauwelijks
praten. Het leek me een spanningsreactie.
Ik besloot af te wijken van mijn voornemen om met EMDR
verder te werken (tenminste voor dat moment) en heb met
haar een mindfulness-oefening gedaan met aandacht bij de
ademhaling. Dit had een ontspannend effect.
De keer daarop vertelde ze me dat ze de genoemde oefening
ook ‘s avonds in bed doet als ze wil gaan slapen, en
dat dit haar goed helpt om de herinneringsbeelden aan de
overvaller op afstand te houden en zo in te kunnen slapen.
Overdag zijn de herinneringsbeelden niet meer of minder geworden,
maar ze voelt wel wat meer ontspanning. Ze vraagt
nu om ‘ontspanningstherapie’ omdat ze de eerste dagen na
de (mindfulness-)sessie zich meer ontspannen heeft gevoeld
dan na de EMDR-sessies.
Op grond van haar rapportage van de afgelopen periode heb
ik besloten een ontspanningsoefening met haar te doen.
Deze wil ze gebruiken in de aanloop naar-, en tijdens de
rechtszitting die morgen plaatsvindt. Ze vindt het reuze spannend
om naar de zitting te gaan. Ze heeft serieus overwogen
om dat niet te doen. Nu staat ze op het punt om er wel naartoe
te gaan, in de hoop dat zij de overvaller in een ander licht
kan zien en dat haar dat van de herinneringsbeelden bevrijdt.
Ze heeft er dus goed over nagedacht. Overigens realiseert
ze zich ook dat ze bij de confrontatie met de overvaller in
paniek kan raken. Ik ben benieuwd hoe het afloopt. Mogelijk
ervaart zij minder spanning na de rechtszaak en is het daarna
gemakkelijker om EMDR toe te passen.
Antwoord
Ik snap haar goed als ze zegt dat ze zich beter voelt met
de copingvaardigheden die ze door jou heeft aangeleerd,
omdat ze de resten emotionaliteit van de herinneringen er
nu beter onder weet te houden en kan verdragen. Ik proef
ook uit haar woorden dat de herinnering nog emotioneel
beladen is. Dus dat past in het draagkracht-draaglast model
van enerzijds beladen herinneringen die de draaglast
veroorzaken, en anderzijds de draagkracht die je nu hebt
weten te vergroten. In dat licht moet het ook niet te moeilijk
zijn om haar – na de rechtszaak – te motiveren om ook
dat andere deel van de therapie nog af te maken: namelijk
het verminderen van de emotionaliteit van de herinnering
aan de overval. Dit omdat dat pas echt de verwerking is
die haar op de langere termijn in staat stelt om de overval
‘een plek te geven’ of achter zich te laten. Haar daarvoor
te motiveren is dus nu de eerste stap (en dan in dezelfde
zitting het karwei met EMDR afmaken).
Een opmerking is nog wel op zijn plaats: een rechtszaak
bijwonen heeft voor het slachtoffer zelden positieve gevolgen
omdat dit stress-inducerend zal uitpakken, zolang de
traumatische herinneringen niet zijn verwerkt. De emotioneel
beladen herinneringen zullen tijdens de rechtszaak
worden geactiveerd. Daarnaast gebeuren er tijdens een
rechtszaak doorgaans nogal wat zaken die buiten de controle
van de patiënt liggen, waardoor deze zich opnieuw
hulpeloos voelt.
Reactie
Mijn patiënt is naar de rechtszaak geweest, en ze is daar
inderdaad zeer gestrest vandaan gekomen. Dit had vooral
te maken met de dreigende houding van de jongen
en met zijn leugens. Ook zijn moeder, die erbij aanwezig
was, bleek leugenachtig en agressief. Haar hoop dat zij
een wat timide jongen zou aantreffen, die veel spijt had
van zijn overval – wat haar dan zou helpen bij de verwerking
daarvan – is de bodem in geslagen.
Inmiddels heb ik de EMDR weer opgepakt. De SUD is zowaar
gedaald van 10 naar 8. Het gaat wel ‘tergend’ lang-
zaam. Daarbij belt zij regelmatig af.
Ik vraag me toch af in hoeverre ze nog veel spanning
heeft als gevolg van vroegere ervaringen, waarover ze
niet wil vertellen. Hoewel ik dat in de intake-fase goed
heb uitgevraagd en zij toen ontkende dat er in dit opzicht
iets aan de hand zou kunnen zijn, bleek deze week toch
dat zij nog erg geëmotioneerd raakt, als ik vraag naar
haar vader die jaren geleden aan kanker is overleden. Zij
geeft dan aan dat zij daar absoluut niet over wil praten.
Ach, toch ‘gewoon’ maar volhouden met EMDR?
Antwoord
Ik snap dat je erg je best doet ten aanzien van deze casus,
maar ik begrijp niet waarom de afname van de spanning
zo langzaam verloopt. Jij wel? Nogmaals, ik denk dat het
heel zinvol is om de opname een keer aan een supervisor
voor te leggen. Je kent je eigen blinde vlekken nu eenmaal
niet, dus je weet ook niet wat je protocollair misschien
toch mist.
Het is altijd lastig als patiënten allerlei geheimen willen
bewaren. Je wilt de patiënt heel graag helpen, maar de
spanning ten aanzien van het beeld kan sterk worden beïnvloed
door een ander trauma, en andere associaties die
er vrolijk doorheen fietsen, maar waar de patiënt niet over
vertelt. Dan kun je die ook niet targeten (vragen daar op
te focussen). En als de patiënt besluit om de beoordeling
van de SUD ook betrekking te laten hebben op dat andere
trauma, dan kun je doorgaan totdat je een ons weegt,
maar je SUD wordt nooit 0. Ik vraag mij daarom ernstig
af of je dit toch niet nog een keer expliciet met je patiënt
moet bespreken. Dat, als zij jou niet voldoende vertrouwt
door je niet alles te vertellen, jij je werk niet naar behoren
kunt doen en – zolang die andere informatie niet boven
water is – het dus beter is de therapie te beëindigen. Wat
denk jij zelf?
Reactie
Ja, je hebt gelijk. Ik ga deze casus aan een supervisor
voorleggen. Ondertussen heb ik met mijn patiënt opnieuw
uitgebreid stil gestaan bij mogelijke andere en/of
eerdere trauma’s. Ze houdt vol dat die er niet zijn.
Aansluitend op je laatste opmerking: het is ook in mij opgekomen
om te stoppen. En steeds als ik daarover wil beginnen,
weet ze een kleine, maar toch positieve ontwikkeling
te melden. Toevallig? Vaak heb ik het gevoel dat het een
functie voor haar heeft om niet beter te worden. Ik heb dit
ook zo met haar besproken. Ze ontkent dat (natuurlijk).
Goed, je hoeft hier wat mij betreft niet op te reageren.
Ik wilde je gewoon op de hoogte brengen. Je hoort na
verloop van tijd weer van me.
Reactie (vervolg)
Ik heb de patiënt sinds de zomervakantie niet meer gesproken.
Zij heeft haar afspraak in augustus afgebeld
vanwege ernstige buikpijn. We hebben toen afgesproken
dat zij mij zou bellen of mailen als ze weer beter zou zijn
en een nieuwe afspraak wilde maken. Ik heb vervolgens
geruime tijd niks van haar gehoord. In oktober heb ik
haar wederom een mail gestuurd. Daar kreeg ik geen
antwoord op.
In januari probeerde ik opnieuw contact te krijgen, aanvankelijk
zonder resultaat. Deze week echter belde ze
mij. Ze gaf aan dat ze al die tijd geen contact had opgenomen,
omdat ze steeds meer, langer en heviger buikpijn
heeft en daardoor steeds meer tijd (vijf van de zeven
dagen per week!) in bed doorbrengt. Ze voorzag dat ze
een gemaakte afspraak niet zou kunnen nakomen en
had er daarom geen gemaakt.
Nu wilde ze toch graag contact met mij om te overleggen
over wat nu de oplossing is. Ze wil enerzijds graag
komen voor EMDR-therapie. Ze geeft aan dat de herinneringsbeelden
afgenomen zijn qua intensiteit en frequentie.
Anderzijds vindt ze dat het erg langzaam verbetert
en heeft ze last van het feit dat ze vaak moet afbellen.
Haar huisarts belde mij met de vraag of het nu een goed
idee is om met medicatie te starten. Nou, ik ben aan
het zoeken naar de beste weg. Mogelijk is zij momenteel
het beste af met een multidisciplinaire behandeling voor
chronische pijnklachten in het revalidatiecentrum. Ik ga
daarover nog eens overleggen met de huisarts.
Antwoord
Ik denk dat het ook voor jou niet echt bevredigend is dat je
niet de kans krijgt je klus ook echt goed af te maken. Hoe
kun je haar motiveren? De intensiteit van de beelden is
afgenomen zegt ze, maar waarom zet ze dan niet door met
EMDR (toch echt de eerste keuze) en wordt er nu medicatie
overwogen (en waartegen moet dit dan precies gaan
helpen?). Waar is ze dan bang voor? Kun je haar niet motiveren
dat eerst te behandelen? Heb je daar een verklaring
voor?
Reactie (een half jaar later)
Deze patiënt is nu ruim een half jaar geleden in overleg
met de huisarts met medicatie gestart. De verzekering
wilde niet langer betalen voor de sessies en zelf kan zij
het ook niet betalen. Uiteindelijk is ze verwezen naar de
tweede lijn. Met een voor mij onbekend resultaat. Jammer.