Ik heb een vrouw met een vogelfobie in behandeling.
Haar doel is om weer op terrasjes te kunnen zitten met
mooi weer, wat ze nu al een jaar of zes zoveel mogelijk
heeft vermeden.
Ik ben vorig jaar met haar begonnen en heb het EMDRprotocol
gevolgd. Ze had hier goede verhalen over gehoord
en wilde daarom graag EMDR. Na een uitgebreide
inventarisatie ben ik gestart met haar eerste herinnering
van angst voor vogels. Dat was toen zij als jong kind met
haar oma door een kippenhok liep, waar de kippen opvlogen.
Daarna was er nog een belangrijke latere ervaring
(als 12-jarige werd ze door haar vader over een plein met
duiven getrokken, terwijl ze daar niet langs wilde) en een
laatste ervaring (op een terras waar een duif onder haar
stoel kwam scharrelen). De herinneringen aan deze situaties
gingen tijdens die sessie naar SUD=0. Ook heb ik
haar rampscenario gedesensitiseerd. Na het installeren
van haar future template, zijn we vervolgens gaan oefenen
op plaatsen met duiven in de buurt. Ook zijn we naar
een vogelhouder geweest, waar ze in stapjes dichterbij
de duiven kwam, deze aanraakte en zelfs een kleine duif
(dat wil zeggen: zonder vleugels) vasthield. Het ging wel
iets beter: de afschuw en paniek gingen ervan af, maar
de angst verdween nog niet volledig. Het was ook nog
niet ‘klaar’, want ze durfde niet het hok met opvliegende
vogels in, of bijvoorbeeld een grote vogel aan te raken.
Omdat ze ging reizen, is de behandeling toen gestopt.
Onlangs is ze opnieuw bij me gekomen. Ze geeft aan
dat deze angst, die al haar leven lang bestaat, erger is
geworden nadat dat ze zo’n zes jaar geleden ervoor
koos om niet meer op terrassen te komen. Ze herkent
dat de vermijding de angst heeft versterkt. Ik heb met
haar opnieuw gekeken naar wat precies de angst is: het
opvliegen, de pootjes, of dat andere mensen haar zien
schrikken? En ik heb ook gekeken of ze beelden had van
wat voor gevaarlijke dingen een vogel kan doen. Ze is
gemotiveerd, denkt mee, maar zegt geen concreet beeld
te hebben, anders dan dat het gewoon ‘afschuwelijk’ is
en dat ze het ‘niet aan kan’. Omdat ze een paar situaties
had meegemaakt waarin ze zelf was blijven zitten ondanks
dat er vogels in de buurt waren, hebben we ervoor
gekozen oplossingsgericht hiermee verder te gaan: ze
zou deze week gaan oefenen op terrasjes. Afgebakende
periodes dus. Bijvoorbeeld tien minuten en dan niet weg
gaan als ze angst heeft, maar gewoon een vooraf afgesproken
tijd blijven zitten. We hebben afgesproken dat
we besluiten dat het gedragsexperiment is mislukt, als
ze het inderdaad niet aan zou kunnen, kortom, dood zou
gaan of flauw zou vallen.
Ze mailde me net dat ze overstuur was geraakt en een
soort paniekaanval had gekregen. Ze werd misselijk op
een terras en gaf aan de moed wat kwijt te raken dat
ze hier ooit overheen zou komen. Ook ik merk moeite
te krijgen om moed te houden. Ik heb al veel gedaan,
maar ik kan er nog steeds niet helemaal de vinger achter
krijgen waar nu die enorme angst nog in zit. Ik zag bij de
exposure wel hoe het haar ook lichamelijk enorm beangstigde.
Ze is verder een vlot meisje dat goed functioneert.
Mijn vraag is of ik belangrijke aspecten in de EMDR- procedure
over het hoofd heb gezien, de procedure niet goed
heb uitgevoerd, of anderszins iets gemist heb wat nodig
is voor een succesvolle behandeling van deze angst? Ik
heb volgende week weer een afspraak met haar.
Antwoord
Blijkbaar heb je nog niet alle targets gehad, dat zou mijn
redenering zijn. Als je een paar targetherinneringen succesvol
hebt behandeld en er is nog steeds een angstreactie
bij een confrontatie met de angstwekkende stimulus,
dan moet er dus nog een andere herinnering of andere
mentale representatie zijn die de angst in stand houdt. In
dit geval zou ik nogmaals de focus leggen op haar flashforward
en die behandelen met EMDR. Dat is haar ultieme
schrikbeeld. Wat ziet ze als worstcase scenario als ze op
het terras gaat zitten? Wordt ze aangevallen, worden haar
ogen dan uitgepikt, wordt ze opgegeten of ervaart ze dan
‘slechts’ volledig controleverlies? Zo’n mentale representatie
MOET ze hebben (anders zou ze immers niet bang
zijn). Wil je daar nog eens even goed naar zoeken? Als je
een target hebt, dan dit met EMDR tot SUD=0 desensitiseren
(en VOC=7). De NC is standaard ‘Ik ben machteloos’.
Zet ‘m op!
Reactie
Heel veel dank voor je reactie. Ik zag haar vanmiddag,
dus ik kon het meteen met haar oppakken. We hebben
samen gekeken naar haar rampscenario en dit concreet
kunnen krijgen. Ze gaf aan dat dit een plaatje is waarop
ze op een terras zit, dat iemand een onverwachte beweging
maakt waardoor een duif schrikt, de duif niet weg
kan omdat het een afgesloten terras is, dan uit schrik
opvliegt en tegen haar gezicht aanvliegt. Het plaatje van
de flashforward was het beeld dat de vogel vlak voor
haar gezicht is. De SUD van dit beeld gaf ze een 9 (De NC:
‘Ik ben machteloos’), en ze voelde direct fysiek spanning
op haar borst. Dit lijkt dus raak. In de desensitisatiefase
ging de SUD van deze sessie naar 3. Daarna moesten we
stoppen vanwege de tijd. Bij het positief afsluiten gaf ze
aan te hebben gemerkt dat de angst zakte, en dat gaf
haar een beter gevoel het aan te kunnen. Ik zal deze
flashforward volgende keer (over twee weken) met haar
afmaken.
Overigens was het opvallend dat ze bijna haar ogen
dichtknijpt bij de oogbewegingen (per beweging knijpt
ze haar ogen even). Ik doe de oogbewegingen met een
stokje en een wit bolletje van piepschuim erop, en op
een gegeven moment noemde ze bij “Wat komt er op?”
dat ze in het stokje bijna een duif ziet. Ik had mij eerder
al afgevraagd of er zo’n link zou zijn, waardoor het
stokje (en vorig jaar nog gewoon mijn vingers) mogelijk
als aversief zou worden ervaren. Heb jij zoiets wel eens
vaker gezien? Door het bijna dichtknijpen van haar ogen
en regelmatig met haar ogen blijven hangen in het midden,
neigde ik bijna over te stappen op klikjes, maar het
proces loopt. Daarom ga ik vooralsnog zo door. Heel fijn
dat je zo hebt meegedacht! Het proces loopt weer. Ik
hou je op de hoogte van het vervolg.
Antwoord
Fijn dat het stagnerend proces weer enigszins lijkt te zijn
losgetrokken. Toch denk ik dat je nog een stukje verder
kunt gaan. Het mentale beeld dat je nu hebt genomen is
namelijk nog geen echte (irrationele) rampfantasie. Dit
zou bijvoorbeeld een plaatje kunnen zijn van een situatie
die zich voor zou kunnen doen, die voor iedereen vervelend
is. Je zult haar dus moeten vragen wat er gebeurt in
het ergste geval dat de vogel haar raakt of haar iets anders
aandoet (of dat ze bijvoorbeeld zelf een hartverlamming
krijgt…). Snap je wat ik bedoel? Een echte ramp, achter
de ramp. Ze moet haar fantasie dus nog meer de vrije loop
laten, dit toelaten, en er in haar hoofd een echte nachtmerrie
van maken. Kijk eens of je daar nog bij kunt. Daag haar
(nog verder) uit. En dan zou ik dit beeld voor de volgende
keer nemen.
Het fenomeen dat iemand iets ziet in, of doorfantaseert
over, de afleidende stimulus zie je wel vaker. Is helemaal
niet erg. Zie het als een associatie en laat de patiënt dat
spoor volgen. In het algemeen geldt dat als je vindt dat
de EMDR niet zo goed loopt, je eens iets anders moet
proberen. Snellere of langzame oogbewegingen, of een
andere modaliteit: (de ingewikkelde) tikjes in plaats van
oogbewegingen of handtaps, en kijk eens of het proces
dan anders (= beter) verloopt. Soms zie je dan een onvoorspelbare
persoonlijke voorkeur of gevoeligheid voor een
bepaalde invulling van een afleidende taak.
Reactie
Dank voor deze aanvulling. Omdat zij zo gauw zegt: “Ik
weet het niet, ik vind dat al gewoon heel afschuwelijk”,
heb ik daar misschien wel te snel genoegen mee genomen.
Misschien ook omdat ik vreesde een ramp te ‘creë-