Beantwoord door: Ad de Jongh

In de vorige aflevering van EMDR las u over een vrouw met een vogelfobie. Ze durfde niet op terrasjes te zitten met mooi weer. De therapeut was met haar begonnen, maar liep steeds vast. Inmiddels is er al wel wat veranderd. Het inzetten van een flashforward lijkt te gaan helpen.

Reactie Je had gelijk! De patiënt kwam terug en gaf aan dat er al wel wat was veranderd sinds de vorige keer dat we met EMDR hadden gewerkt aan een (meer uitgediepte) flashforward. Ze vertelde dat ze als ze nu duiven zag, nog wel schrok maar daarna kon denken: “Wat kan er nu uiteindelijk gebeuren?” En daarmee vermeed ze al wat minder. Zo noemde ze ook dat ze met een paar vrienden die niet meegingen in de vermijding (die zijn er namelijk ook veel) op terrasjes had gezeten en dat ze trots was geweest. Al blijft bij mij het gevoel dat het eigenlijk sneller moet kunnen. De afgelopen sessie zijn we verder gegaan met de flashforward. Ze vertelde dat de spanning op het rampscenario nu vooral nog zat in de afwijzende reacties van omstanders en haar gesprekspartner. Het beeld van de flashforward was daarom wel iets anders dan de vorige keer. Mag dat? In het beeld verminderde het aspect van de omstanders snel in intensiteit. In de associaties kwamen veel zelfbeeldgedachten op zoals: “Ik ben geen goede vriendin”, “ik heb geen aandacht voor de ander, dus ben ik niet leuk.” Met behulp van een aantal cognitve interwaeves ontstond hier wel een constructief proces, volgens mij. Al raakt dat conceptueel misschien dan een ander domein. Is dat erg? Of zou dat beter apart moeten worden aangepakt? De ramp is nu ‘afwijzing door de ander’, aangezien de lading op het beeld van de ramp van het doodgaan kwijt lijkt te zijn. Misschien is het daardoor ook niet gek dat het taaier is dan ik in eerste instantie had verwacht bij een dergelijke specifieke fobie. De SUD daalde weer een stuk. Ik startte weer op 8, waar het vorige keer, maar met een iets ander beeld op 3 was geëindigd, en ging uiteindelijk ook naar 3. Ze sloot positief af met: “Ik heb een keus”, en ze gaf aan zich veel sterker te voelen. We hebben afgesproken om verder te gaan met exposure door op terrassen te gaan zitten, en dan met een soort taakconcentratie-oefening steeds te ‘kiezen’ waar ze haar aandacht aan gaat besteden: telkens de duiven in de gaten houden (ze concludeerde zelf dat dit haar niet hielp en ook niet nodig was), of oefenen met aandacht te richten op haar boek, of op een gesprek met de ander? Volgens mij gebeurt er nu dus wel echt wat, al blijft het best hard werken en puzzelen! Veel dank voor je meedenken, ik hou je op de hoogte.

Antwoord
Nou er zit in ieder geval beweging in! Wat jouw vragen betreft: ja, het beeld mag, nee moet, veranderen. Daarom zeg je ook steeds bij back to target: “Zoals dat beeld nu in je hoofd ligt opgeslagen.” Een domein of NC geldt alleen voor het stilstaande plaatje aan het begin van je therapie (om het lading te geven). Daarna mag ook dat thema (voortdurend) veranderen in je associaties. Het thema van de ramp ‘afgewezen te worden door een ander’ komt in de flashforwards van patiënten veelvuldig voor. Vaak is dat ‘de ramp achter de ramp’, die het beeld nog meer lading geeft. Misschien nog even wachten met de exposure in vivo. Dat is niet handig, want er bestaat een grote kans op mislukking en terugval, waardoor het vertrouwen (dat er ooit iets gaat helpen; dat is op zich ook weer ‘een ramp’) afneemt. Eerst de ramp helemaal uit het hoofd, zou mijn suggestie zijn. Dan de future template erin en dan pas de exposure in vivo- opdracht of het gedragsexperiment. Houd je me weer op de hoogte?

Reactie
Dank weer voor je nuttige feedback! Ik was denk ik inderdaad te snel met mijn exposure. Misschien deels ingegeven door mijn ongeduld en eerdere onzekerheid vanuit de moeizame vooruitgang met EMDR, maar het hielp niet en was misschien zelfs schadelijk, als ze daarmee vertrouwen zou hebben verloren. Ik heb haar vandaag weer gezien. Gelukkig (..) was het slecht weer geweest en had ze niet geoefend. Ik heb haar jouw overwegingen genoemd en ze herkende dat. Ze gaf aan dat ze inderdaad nog wel een grote drempel voelde om te oefenen en dat ze graag eerst de angst uit haar hoofd wilde krijgen. Ze vertelde wel uit zichzelf dat als ze een duif op straat zag, ze al vaker kon denken: “Wat kan er nou gebeuren?” Bovendien zei ze dat de gedachte dat er niets ergs zou gebeuren al in geloofwaardigheid was toegenomen.We zijn verder gegaan met de flashforward zoals die nu in haar hoofd zat. Het beeld was dat zij op een terras zit, een vogel die opvliegt (en haar aanvalt) bij haar gezicht, zij die alles omgooit, met daarbij afkeurende blikken van mensen om haar heen. De SUD ging van 8 naar 0. Eindelijk! Daarna heb ik de PC (‘Ik kan het aan’) kunnen installeren. De VOC was direct 7. In de associaties ging het deze keer vooral weer veel over de vogel (meer dan over de omstanders, zoals de vorige keer). Ze leek er ook meer in te zitten dan vorige keren. Er kwamen nu ook constructieve gedachten op in de trant van: “Het is geen aanval, vogels vallen niet aan, die willen alleen eten”, “ik vind het wel een naar beeld, maar ik overleef het wel” en “dat ik het onprettig vind, betekent niet dat ik het niet aan kan.” Vervolgens hebben we een future template gedaan. De situatie was dat ze op een terras zit met een vriendin en een duif van onder haar stoel plots voor haar loopt (de situatie die ze nog het meest spannend vond en waar ze mee om wilde kunnen gaan). De VOC begon op 4 en ging naar een overtuigende 7. Bij positief afsluiten noemde ze: “Ik kan het aan, en ik geloof in mezelf.”Bij afronding zei ze uit zichzelf dat ze nu echt anders weg ging. Ze gaat nu met een vriendin op vakantie en ze ziet het zitten om rustig met haar te gaan oefenen. Ik ben heel benieuwd. Ik zie haar over drie weken weer.

Antwoord
Wow! Dat is een mooi succes zeg! Zo zie je maar dat de aanhouder wint. En wat ook leerzaam is aan deze casus, is dat het dus toch ook wel uitmaakt wat je precies als target kiest voor een flashforward. Dus niet focussen op alleen de angstwekkende stimulus, maar op ‘de ramp’, of ‘de ramp achter de ramp’, in dit geval een sociaal, schaamtevol aspect. En ook dat je er als therapeut soms nog wel echt moeite voor moet doen om dat aan de patiënt te ontlokken. Ja, houd me op de hoogte alsjeblieft. Ik vind het spannend hoe het nu gaat lopen.

Reactie
Weer even een update over het meisje met de vogelangst. Ik zag haar afgelopen week en op haar verzoek wilde ze op een terras afspreken om te laten zien – een proef op de som te nemen – dat het goed ging. Het had mijn voorkeur om op kantoor af te spreken, juist om te snelle exposure te vermijden en te kijken of de EMDR echt klaar was, maar ik ben toch akkoord gegaan met haar voorstel. Ze mailde vooraf al dat ze in de weken daarvoor geen terrassen meer had vermeden en dat het goed was gegaan op de terrassen. Bij het begin van de afspraak vertelde ze ook veel minder bezig te zijn geweest met vogels, zich onverschilliger te voelen ten opzichte van vogels, en ik zag haar midden op straat ook rustig langs een duif lopen die op een meter afstand stil zat. Maar ze zei ook dat ze in de afgelopen weken niet op terrassen met duiven was geweest, dus ook niet helemaal wist hoe het zou zijn als die wel kwamen.Bij het begin vroeg ik nog naar het plaatje van de future template zoals het nu in haar hoofd zat. Daar voelde ze geen spanning meer bij, zei ze. Ze wist ook dat de ramp niet waar was. Ze gaf wel aan dat als ze zich nu voorstelde dat er een duif op haar af zou komen, zoals in haar ramp, dat ze dan waarschijnlijk wel weer gespannen zou worden. Eenmaal op een terras waar duiven waren, werd ze helaas toch weer angstig. Ze focuste haar aandacht volledig op de duif die in de buurt scharrelde, ging haar benen optrekken en hoorde nauwelijks meer wat ik zei. Het lukte wel om dat op te merken, en ook om haar aandacht weer te verleggen naar een gesprek. Ze vond het fijn dat te merken en gaf aan ook sneller weer rustig te worden. Maar vaak als er weer een aan kwam, dan zag ik de angst en de focus weer. We konden het positief afronden. Ze was erg trots dat ze toch was blijven zitten, haar voeten had durven neerzetten en het gesprek weer had kunnen oppakken. Dit was anders dan voorheen. Ze gaf ook aan zelf veel naar terrassen te willen gaan om meer van dit soort ‘successen’ op te doen.Die duif kwam verschillende keren langs – dus ze had verschillende ‘successen’ kunnen opmerken – maar ze was erg opgelucht dat we op een gegeven moment weer weg moesten. Gevoelsmatig zou ik denken dat ze eigenlijk een paar uur had moeten blijven zitten om echt te ervaren dat de angst afneemt. Ze heeft nu wel ervaren eerder te herstellen van de schrik, maar nog niet echt dat de duif haar minder angstig maakt, vermoed ik. Maar goed, dat is weer de exposure-benadering. Nu is het helaas voor deze casus zo dat ik over ruim twee weken met zwangerschapsverlof ga. De patiënt zegt zelf meer vertrouwen te hebben, en ze wil meer op terrassen gaan zitten om dit zo aan te pakken. Maar zelf ben ik niet overtuigd. Ik vind het lastig en ook wel frustrerend dat er na zoveel tijd en behandeling nog zoveel angst is. Misschien dat ik in de video check nog een element heb gemist dat haar angst toch nog voedt? Of spelen er nog andere dingen die ik heb gemist, maar die wel invloed hebben? Of is dit het restant van jarenlange gewoonte zo met duiven om te gaan, en is het begrijpelijk dat ze nog zo reageert? En ook weet ik niet of en wat EMDR nog had kunnen doen, of nog zou kunnen doen, mogelijk na mijn verlof of bij een andere therapeut. Heb jij nog ideeën? Wat zou ik haar kunnen meegeven, mocht ze na mijn verlof terugkomen? Voor mij was het leerzaam om te zien dat sterker doorvragen op het schrikbeeld helpt om de angel van de angst boven tafel te krijgen en haar daarmee in het proces te krijgen. Ik heb ook geleerd dat ik niet te ongeduldig moet zijn en echt eerst alle angst moet weghalen voordat we de exposure doen. Wellicht dus dat deze laatste sessie ook te vroeg was, maar haar vertrouwenwekkende woorden over hoe het ging, en mijn aanstaand verlof, maakten dat ik akkoord ging. Hoewel zij zelf meer vertrouwen heeft, had ik gehoopt op een mooier einde: eentje waarbij ze ontspannen kon zitten, terwijl er een duif rond haar heen scharrelde…

Antwoord
Je bent heel erg ver gekomen. Goed gedaan en goed dat je hebt volgehouden. Een ding is in ieder geval belangrijk om je te blijven realiseren. Dat is dat als er sprake is van angst, het niet anders kan dan dat de patiënt ook een rampzalige mentale representatie heeft. Een schrikbeeld, iets negatiefs waarvan ze denkt dat het haar zal overkomen. Mijn hypothese is toch dat je die, op een of andere manier, niet hebt kunnen opruimen met je EMDRinterventie. De SUD van dat voor ons nog geheime schrikbeeld is nog steeds geen 0 (anders zou ze niet bang zijn, zo is de redenering). Als ze haar benen optrekt bij het zien van een duif, dan heeft ze een angstige verwachting van wat haar zal overkomen als ze dat niet zou doen. Wat zou dat kunnen zijn? Je zult hier bij haar dus nog steeds op door moeten vragen. Zodra je dat weet, kun je het werk afmaken en zal exposure geen probleem meer zijn. Kun je dat nog doen voor je zwangerschapverlof? Waarschijnlijk niet meer, hè?

Reactie Ik wil je nog even bedanken voor het meedenken bij deze patiënt de afgelopen tijd! Hoewel het jammer is dat de vogelangst niet helemaal weg is, heb ik er zelf wel van geleerd. Ik heb haar nog aangeboden het op te pakken na mijn verlof, of in de tussentijd een andere therapeut te zoeken. Wie weet klopt ze nog bij jou aan in de komende periode. Ik heb haar wel verteld dat je (anoniem) hebt meegedacht met haar casus. Ze heeft echter niet meer gereageerd, dus ik denk eigenlijk dat ze het in ieder geval voor nu hierbij zal houden. Ik vond het heel fijn dat je de tijd en moeite hebt genomen om mij van deze input te voorzien! Mocht ze nog eens terugkomen, dan zal ik je nog een update geven. Nawoord (AdJ) Uiteindelijk werd de patiënt in overleg met de therapeut inderdaad naar mij verwezen. In onze zoektocht naar wat mogelijk was gemist – en waar de patiënt nog steeds bang voor was dat er zou kunnen gebeuren (haar UCSrepresentatie) – vertelde de patiënt dat ze nog vooral bang was dat ze intens zou schrikken als er bijvoorbeeld plotseling een duif onder haar stoel vandaan zou komen. Ze gaf aan dat ze nog altijd zeer alert was, als ze buiten op een terras zat en dat dit inderdaad iets was dat haar ook bezig hield: een vreselijke schrikreactie. Ik vroeg haar of ze op de een of andere manier een representatie van deze schrikreactie in haar hoofd had zitten. Dat bleek inderdaad het geval te zijn, en dit had een lading (SUD) van 8. Ik vroeg haar of ze deze schrikreactie zelf – en hoe ze die zich voorstelde – in haar hoofd wilde ‘proppen’. Deze mentale representatie konden we in tien minuten tot SUD=0, VOC=7 bewerken. Daarna hebben we een future template (rustig op een terrasje zitten en niet schrikken) geïnstalleerd en Positief Afgesloten (‘Ik ben een doorzetter’). Het was toen inmiddels najaar en geen terrasjesweer meer. In het begin van de zomer, dus een half jaar later, heb ik haar gemaild met de vraag hoe het nu met haar was. Ze mailde de volgende tekst terug: “Bedankt voor je mail. Ik moet eerlijk zeggen dat ik dit ‘seizoen’ nog weinig op echte terrassen heb gezeten, vanwege drukte etc. Ik heb niet echt een idee hoe ik om zou gaan met een vogel in de buurt, als ik zou moeten blijven zitten, maar het idee geeft me niet echt een goed gevoel.. Het is niet zo dat ik terrassen vermijd, maar ik kan me leukere dingen voorstellen om te doen :). Als ik in de aankomende tijd een drankje drink ergens en ik merk dat het niet goed gaat, mag ik je dan weer mailen?” Ze heeft niet meer gemaild.